各类心脏介入手术，如何抗栓？JACC综述实用总结

近日，JACC发表的一篇综述总结了接受心脏电生理治疗和介入手术患者的抗栓治疗策略。

该文指出，这些心脏手术或操作通常可在不中断（或仅短暂中断）口服抗凝药的情况下安全进行。口服抗凝药可与单个抗血小板药物联用，适用于接受冠脉介入治疗（PCI）的房颤患者。

作者指出，截至目前，各学会公布的指南和共识像迷宫一样，导致各种心脏介入操作围术期抗栓治疗时机、剂量、联用方案的选择变得越来越模糊。

因此，需要在同一份文件中提供快速的循证实用总结，来指导繁忙的临床医生和心脏介入医生进行日常实践。

房颤导管消融的抗凝策略

1、围术期

对于接受房颤消融并接受华法林或新型口服抗凝药治疗的患者，应在不中断口服抗凝治疗的情况下进行导管消融（Ⅰ，A） 。

对于符合条件的患者（如无机械瓣、血栓形成倾向或其他明确的华法林适应证的患者），不中断新型口服抗凝药应是首选策略（Ⅰ，A）。

2、术中

在开通股静脉入路后、房间隔穿刺前，应使用普通肝素，以降低血栓栓塞事件风险。穿刺房间隔后，需要额外使用普通肝素，促使活化凝血时间维持在300~400 s（Ⅰ，B）。

拔鞘管前应用鱼精蛋白是合理的，以充分止血（Ⅱa，B）。

3、术后

度过消融后的空白期（即2~3个月）后，决定是否继续使用口服抗凝药，应主要基于CHA2DS2-VASc评分，而不是消融成功/失败（Ⅰ，C）。

对于血栓栓塞风险高的患者（如男性CHA2DS2-VASc评分≥2分、女性≥3分），推荐继续使用口服抗凝药（Ⅰ，C），且新型口服抗凝药应优于华法林。

对于出血高风险（如既往不明或无法控制来源的出血、已知出血障碍）和血栓栓塞高风险（如CHA2DS2-VASc评分≥2分）患者，左心耳封堵可考虑作为口服抗凝药的替代方案（Ⅱb，B）。

4、特殊情况

（1）老年患者

对于接受房颤消融的老年患者，应考虑不中断口服抗凝药，以降低血栓栓塞事件发生风险（作者基于该领域当前证据的建议）。

对于没有华法林明确适应证如有机械瓣的老年患者（>75岁），新型口服抗凝药，特别是阿哌沙班，应考虑作为首选治疗（作者基于该领域当前证据的建议）。

对于血栓栓塞风险增加且长期使用口服抗凝药时出血风险高的老年患者，可考虑左心耳封堵治疗（Ⅱb，B）。

（2）慢性肾脏病患者

房颤消融术后2~3个月内，应考虑使用口服抗凝药，以降低慢性肾脏病患者围术期中风的风险。2个月后是否继续应用口服抗凝药，应基于血栓栓塞/出血风险的平衡（Ⅰ，C）。

对于CHA2DS2-VASc评分较高（男性≥2分、女性≥3分）、合并终末期慢性肾脏病（肌酐清除率<15 ml/min）或接受透析治疗的房颤患者，给予阿哌沙班可能是合理的（Ⅱb，B）。

（3）左心耳电隔离

无论CHA2DS2-VASc评分如何，接受左心耳电隔离治疗的患者都应终生应用治疗剂量的口服抗凝药（作者基于该领域当前证据的建议）。

对于接受左心耳电隔离且不适合终生应用口服抗凝药（如高出血风险）的患者，左心耳封堵可考虑作为预防血栓栓塞事件的合理替代方案（作者基于该领域当前证据的建议）。

左心耳封堵围术期抗凝策略

对于使用心内膜装置进行左心耳封堵的患者，建议应用普通肝素，以促使活化凝血时间达到300 s（专家意见或C级证据）。

对于接受左心耳封堵治疗的患者，应平衡血栓栓塞和出血风险。采用WATCHMAN封堵器进行左心耳封堵45天后，治疗方案包括6个月的双联抗血小板治疗或口服抗凝药+阿司匹林。对于后一种策略，如果经食道超声心动图或CT证实左心耳已封堵，应停用口服抗凝药，然后进行6个月的双联抗血小板治疗，然后长期服用阿司匹林（专家意见或C级证据）。近期的证据支持左心耳封堵成功后短期应用半剂量新型口服抗凝药（作者基于该领域当前证据的建议）。

LARIAT封堵器术后不需要应用口服抗凝药。使用 Amulet封堵器进行左心耳封堵后，一般推荐使用双联抗血小板治疗（专家意见或C级证据）。

心脏复律围术期管理

对于房颤发作>48小时的患者，在心脏复律前应考虑至少3周的口服抗凝药治疗（Ⅰ，B）。或者，在心脏复律前行经食道超声心动图，以排除心房血栓（Ⅱa，B）。

对于房颤发作≤48小时的患者，心脏复律可在血栓栓塞事件低风险的情况下进行（Ⅱa，B）。然而，对于被认为是血栓栓塞事件高风险的早发房颤患者（即CHADS2评分>1分的患者，房颤发作<12小时及有近期中风/短暂性脑缺血发作史，或房颤发作12~48小时），在充分应用口服抗凝药或经经食道超声心动图排除左心耳血栓3周后，可延迟转复（弱推荐，低质量证据）。

对于接受转复的房颤患者，推荐应用至少与华法林疗效和安全性相似的新型口服抗凝药（Ⅰ，A）。

心脏复律后，无论CHA2DS2-VASc评分和房颤持续时间如何，所有患者应短期（4周）应用口服抗凝药（Ⅰ，B）。然而，对于房颤持续时间≤24小时且血栓栓塞风险很低的患者（CHA2DS2-VASc评分男性0分或女性1分），可省略转复后4周的口服抗凝药治疗（Ⅱb，B或C）。

上述4周后，应基于CHA2DS2-VASc评分决定是否继续口服抗凝药（Ⅰ，B或C）。如CHA2DS2-VASc评分男性≥1分、女性≥2分，应考虑终生应用口服抗凝药（Ⅱa，B）；如CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分，绝对推荐终生应用口服抗凝药（Ⅰ，A）。

室速消融围术期抗凝策略

对于接受右室导管消融术的患者，除非存在其他血栓栓塞危险因素，否则术中不强制进行抗凝治疗（Ⅰ，C）。

对于接受左室消融术的患者，应考虑术中应用普通肝素，以促使活化凝血时间达到250~350 s（Ⅰ，B）。

对于接受心内外膜（endoepicardial）左室消融术的患者，应在术中输注肝素前开通心外膜入路，或在开通心外膜入路前可考虑使用鱼精蛋白逆转肝素（Ⅱa，C）。

无论室速消融部位在哪，对于既往有口服抗凝药适应证的患者，应考虑不中断或最低限度中断的策略，如无禁忌证，应在术后4~6小时恢复应用口服抗凝药（专家意见或C级证据）。

对于血栓栓塞高风险、既往有口服抗凝药适应证、接受心外膜消融术的患者，可在采用不中断或最低限度中断的口服抗凝药策略下考虑开通心外膜通路（专家意见或C级证据）。

对于既往无口服抗凝药适应证、接受左室消融的患者，消融后可考虑应用4周的口服抗凝药（最好是新型口服抗凝药），以降低血栓栓塞风险（作者基于该领域当前证据的建议）。

消融左侧辅助通路和局灶性房速时的抗凝治疗

在消融过程中，建议应用普通肝素，目标激活凝血时间为300 s（专家意见或C级证据）。

在局部消融左侧辅助通路或房速后，除非有其他适应证，否则不建议用口服抗凝药或阿司匹林（专家意见或C级证据）。

心脏装置植入术围术期抗凝策略

对于血栓栓塞事件高风险患者，不中断口服抗凝药应该是接受心血管植入型电子装置（CIED）植入术的患者的首选治疗策略（专家意见或C级证据）。在接受CIED植入术的其他患者中，对于接受肝素桥接的患者，最低限度中断口服抗凝药或中断口服抗凝药而不进行肝素桥接可考虑作为不中断口服抗凝药的替代方案（专家意见或C级证据）。

对于接受华法林治疗的患者，手术当天INR应低于处方治疗范围的上限（专家意见或C级证据）。

新型口服抗凝药的最低限度中断策略是在手术前一天早晨服用最后一次，术后12~24小时重新应用，可与不中断策略一样安全（专家意见或C级证据）。

在所有患者中，肝素桥接治疗与围术期并发症风险增加相关，因此在植入CIED时不应考虑进行肝素桥接治疗（专家意见或C级证据）。

TAVR抗凝策略

对于接受TAVR治疗的患者，除非存在其他双联抗血小板治疗适应证，否则不建议使用双联抗血小板治疗进行预处理（专家意见或C级证据）。

对于接受TAVR治疗且既往有口服抗凝药适应证的患者，围术期应考虑采用最低限度中断或不中断的策略。对于缺血高风险或PCI术后患者，可考虑口服抗凝药联合单药抗血小板治疗（专家意见或C级证据）。

对于接受TAVR且有口服抗凝药有明确适应证的患者，新型口服抗凝药（特别是阿哌沙班而非艾多沙班）应优于华法林（专家意见或C级证据）。

对于既往无口服抗凝药适应证、接受TAVR且无其他双联抗血小板治疗适应证的患者，应使用单药抗血小板治疗（专家意见或C级证据）。

在TAVR手术期间，应给予普通肝素以促使活化凝血时间达到250~300 s的目标。为防止心血管入路穿刺部位并发症和出血，可在关闭入路前使用硫酸鱼精蛋白来逆转抗凝治疗（专家意见或C级证据）。

房颤患者接受PCI时的抗凝策略

对于有口服抗凝药适应证、接受PCI的患者，推荐应用口服抗凝药联合P2Y12抑制剂（最好是氯吡格雷）。治疗疗程应根据PCI类型和临床情况个体化考量（专家意见或C级证据）。

对于有口服抗凝药适应证、而无华法林明确适应证的患者，新型口服抗凝药优于华法林（专家意见或C级证据）。

对于PCI术后缺血高风险（如急性冠脉综合征）患者，应考虑三联抗栓治疗（最好用新型口服抗凝药），最长可用30天。新型口服抗凝药（优选达比加群）联合替格瑞洛可能是合适的（专家意见或C级证据）。

尽管PCI术后12个月后应停用氯吡格雷，但对于血栓栓塞事件高风险的患者，口服抗凝药+P2Y12抑制剂可无限期地继续应用（专家意见或C级证据）。

二尖瓣和三尖瓣介入治疗的抗凝策略

在经皮二尖瓣手术过程中，建议术中使用普通肝素抗凝，以促使活化凝血时间达到>250 s（专家意见或C级证据）。术后可考虑用鱼精蛋白逆转肝素。

经皮二尖瓣修复术后，对于既往无口服抗凝药适应证的患者，建议双联抗血小板治疗6个月。对于口服抗凝药明确适应证的患者，术后可考虑长期应用口服抗凝药（作者基于该领域当前证据的建议）。

为了与二尖瓣人工生物瓣膜外科置换手术一致，经皮二尖瓣置换术后，建议应用华法林3~6个月（目标INR 2.5），以降低早期的血栓栓塞风险，然后长期用阿司匹林（Ⅱa，B）。类似的建议适用于经皮三尖瓣介入治疗。

来源：Antithrombotic Therapy for Patients Undergoing Cardiac Electrophysiological and Interventional Procedures: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol, 2024, 83(1): 82-108.