急性肺栓塞的治疗方式、并发症及效果探讨

急性肺栓塞的治疗方式包括抗凝、静脉溶栓、介入治疗和外科肺动脉切开取栓（SPE）等。静脉溶栓包括全量溶栓和减量溶栓。

介入治疗包括经导管接触性溶栓（CDT）、机械碎栓术（利用导丝、球囊、猪尾导管等碎栓）、抽吸导管抽栓、血栓祛除术（采用Indigo抽吸系统、AngioJet机械抽吸装置、AngioVac血栓祛除装置、Flowtriever系统、Helix Clot Buster、Aspirex、Rotarex及EKOSonic 系统等清除血栓）等。EKOSonic 系统是唯一获得FDA批准用于治疗PE的设备。该系统产生声脉冲纤维蛋白溶解剂，在治疗高危（大面积）和中危（次大面积）PE方面取得了令人满意的效果。

高危急性肺栓塞及中危急性肺栓塞的治疗

1.机械循环支持：对于高危肺栓塞合并心脏骤停或难治性休克的患者，应考虑机械循环支持。主要包括ECMO和右心室辅助装置。ECMO可快速改善患者低氧血症和循环衰竭状态，应尽可能在心原性休克恶化或发生心脏骤停前实施。静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterial ECMO，VA-ECMO）可与静脉溶栓、介入治疗或外科取栓联合应用或作为上述治疗的过渡措施。

研究显示急性大面积肺栓塞合并心脏骤停患者应用VA-ECMO的院内存活率达61%。ECMO与外科取栓联合应用优于ECMO+静脉溶栓或单纯ECMO治疗。右心室辅助装置可直接辅助右心室，减少心肌耗氧量，避免了VA-ECMO引起的左心室后负荷增加，有利于右心室去负荷和功能恢复。机械循环支持装置的选择应综合考虑患者临床表现、血流动力学状态、再灌注治疗方案、现有器械特点和团队经验等。

2.再灌注治疗：高危肺栓塞的再灌注治疗方式包括静脉溶栓、介入治疗和外科肺动脉切开取栓等。

静脉溶栓包括全量溶栓和减量溶栓。国内研究显示，对于高危急性肺栓塞的患者，50mg/2h重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）的减量溶栓方案与100mg/2h rt-PA的全量溶栓方案疗效相当，但减量溶栓方案的安全性更高。 国内指南推荐尿激酶治疗急性肺栓塞的用法为UK20000IU/kg/2h静脉滴注。尽管尿激酶和阿替普酶rt-PA两种溶栓药物12h疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减少血栓在肺动脉内停留时间而造成的肺动脉内皮损伤，以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间，因此推荐首选rt-PA方案。

溶栓治疗禁忌症：

绝对禁忌症： ①出血性卒中；②6个月内缺血性卒中；③中枢神经系统损伤或肿瘤；④经3周内重大外伤、手术或头部损伤；⑤1个月内消化道出血；⑥已知的高风险出血患者；

相对禁忌症：①6个月内TIA发作；②口服抗凝药物；③妊娠，或分娩后1周内；④不能压迫的止血部位血管穿刺；⑤近期曾行心肺复苏；⑥难以控制的高血压（收缩压大于180mmHg）;⑦严重肝功能不全；⑧感染性心内膜炎；⑨活动性溃疡；

注意：对于危及生命的高危PE，大多数禁忌症视为相对禁忌症。使用尿激酶溶栓勿同时使用普通肝素，rt-PA无特殊要求。急性PE起病48小时内溶栓能取得最大疗效，有症状的急性PE在6-14天内溶栓仍有一定的作用。去甲肾上腺素（先低血压者用）正性肌力改善右心功能，左西孟旦扩张肺动脉，增加右心室收缩力。

介入治疗包括经导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、机械碎栓术（利用导丝、球囊、猪尾导管等碎栓）、抽吸导管抽吸血栓、血栓祛除术（采用Indigo抽吸系统、AngioJet机械抽吸装置、AngioVac血栓祛除装置、Flowtriever系统、Helix Clot Buster、Aspirex、Rotarex及EkoSonic 系统等清除血栓）等。 其中EKOSonic系统是唯一获得FDA批准用于治疗PE的设备。CDT是近年来国外普遍重视的肺动脉血运重建技术，技术将多孔的灌注导管送至肺动脉血栓局部，通过定量定向灌注溶栓剂，可在血栓局部形成较高的药物浓度。

超声辅助经导管溶栓（如EkoSonic系统）通过发射高频超声波分解纤维蛋白片段，提高溶栓剂的渗透率，进一步增强了溶栓作用。 CDT可显著降低溶栓药物的使用剂量，从而降低出血风险。一项纳入28项研究的荟萃分析显示，超声辅助经导管溶栓可使急性高危或中高危肺栓塞患者的肺动脉收缩压和平均压分别下降16.69和12.13mmHg，右心室/左心室直径比降低0.35，但目前尚缺乏改善预后的相关证据。

外科肺动脉切开取栓（surgical pulmonary embolectomy，SPE）最早报道于1924年，远早于内科溶栓治疗。美国胸外科学会成人心脏外科数据库的资料显示，2011至2015年北美310家开展SPE的中心共完成1075例手术，手术总死亡率为16%。患者预后与合并症、术前血流动力学状态和术者经验有关。 高危肺栓塞患者应结合溶栓禁忌证和出血风险，选择合理的再灌注治疗方式。 无溶栓禁忌证者，可立即启动全量静脉溶栓； 溶栓相对禁忌证者，可选择减量静脉溶栓或CDT治疗； 栓绝对禁忌证者，可考虑经介入或外科取栓治疗；溶栓药物起效前有死亡风险的心原性休克患者，应考虑行SPE。

中高危肺栓塞患者静脉溶栓等治疗的证据尚不充分。PEITHO研究显示，中高危肺栓塞患者进行静脉溶栓可预防血流动力学失代偿，但增加大出血和卒中风险。对于出现临床恶化（根据生命体征、右心室功能、组织灌注和/或气体交换等因素判断）且无溶栓绝对禁忌证的中高危患者，可考虑进行减量静脉溶栓或CDT。对于具有溶栓绝对禁忌证者，可考虑行经导管取栓或SPE。由于肺栓塞的治疗方法和器械种类繁多，且多数缺乏充分的循证医学证据，仍需更多前瞻性研究来支持，必要时采用多学科诊疗模式（MDT），以获取最佳治疗方案。

据美国胸科医师学会(ACCP)临床指南，对于急性大面积PE，目前仅在全身溶栓治疗失败或禁忌时才考虑介入治疗；但是，其他作者提倡使用导管接触性溶栓(CDT)、机械碎栓、抽吸导管抽栓、血栓切除术作为更积极的治疗方法，可在大面积PE中获得好的结果。但由于存在多种CDT和血栓切除方法，仍需更多前瞻性研究来支持。而对于次大面积PE，溶栓治疗存在争议。除预后较差(RV功能障碍、重度呼吸衰竭、心肌坏死)和出血风险较低(IIb级证据C级)的次大面积PE患者中，可能需要进行溶栓治疗。其余不推荐溶栓治疗(III级，B级证据)。