急性肺栓塞的介入治疗及全身治疗方案效果及并发症对比分析

比较两种类型纤维蛋白溶解剂给药(CDT VS全身)的随机化研究较少。Verstraete等报道，34例患者接受了局部或全身溶栓治疗，未观察到两组之间在有效性和并发症方面存在显著差异，应该注意的是，在CDT组中，纤溶剂通过肺动脉内溶栓导管给药。

35项研究的荟萃分析表明，594例PE患者接受了CDT治疗，其中67%的患者在CDT期间接受了血栓内溶栓治疗，CDT联合或不联合溶栓治疗的临床成功率为86.5%(356/535)，局部纤维蛋白溶解剂与血栓碎片或抽吸联合应用也获得了相似的结果。PERFECT是一项多中心试验，共有101例患者接受了CDT治疗，达到了85.7%的大面积PE患者和97.3%的次大面积PE患者的临床成功。使用新的装置破碎和/或抽吸血栓可以改善这些结果。通过5.4F导管使用超声输注纤维蛋白溶解剂导致位于肺动脉的血栓快速溶解。

西雅图 II研究是一项多中心，单臂，前瞻性试验，评估超声促进CDT低剂量纤维蛋白溶解，150例患者包括大面积肺栓塞31例，次大面积肺栓塞119例，年满18周岁，近端 PE (至少一个主要或肺叶缺损) ，PE 症状持续时间等于或小于14天，胸部 CT 和近端 PE 的RV/LV直径比大于或等于0.9，其中15名患者经历了中度出血事件，1名患者经历了严重出血事件。没有患者发生颅内出血。患有急性大面积和次大面积 PE，超声促进的低剂量纤维蛋白溶解，USCDT降低肺部高压、右室扩张、解剖血栓负荷及最小化颅内出血的患者。

西雅图II在48h内通过CT测量的RV/LV比率降低了25%，收缩压改善了30%，肺动脉阻塞改善了30%。这项研究的主要缺陷是它是一个没有对照组、随机或致盲的单臂试验。然而，根据几位作者的观点，这些结果与通过标准CDT获得的结果不存在显著性差异。

Harrison E等报道在6746例次大面积肺栓塞（submassive pulmonary embolism, sPE）住院患者中，接受 CDT 治疗的患者年龄较小(年龄58.9±15.5岁vs61.5±17.4岁; P=0.004)，出现率较高(92.5%vs85.7%; P<0.001)，平均心率较高(104.6 bpm vs 94.9 bpm; P<0.001)，收缩压中位数较低(129mmHg vs 135mmHg;P<0.001) ，右心衰竭发生率较高(79.2%vs20.3%;P<0.001)。共有470名患者配对，其中235名为 CDT 组，235名为单纯抗凝治疗组。CDT 与1年时抗凝治疗相比，死亡风险较低(7.6% 比9.8% ;mHR 0.77; 95% CI，0.65-0.92;P=0.004)，3年(11.1%比16.6% ;mHR0.64; 95% CI，0.55-0.73;P<0.001)和5年(14.5% 比19.1% ; mHR，0.71; 95% CI，0.66-0.77; P<0.001)。

单纯抗凝治疗导致1年、3年和5年 PE 相关死亡的发生率增加。30天和3个月的死亡率相似; 然而，CDT 在6个月时导致更好的生存率(mHR:0.81; 95% CI，0.68-0.97; P=0.02)。两组在30天时出血并发症的发生率、慢性血栓栓塞性肺高压的发生率或1年时的平均步行距离方面没有差异。与单纯抗凝治疗相比，CDT 联合抗凝治疗可提高患者的长期生存率，降低 PE 相关死亡率和并发症发生率。鉴于 CDT 的生存优势，选择合适的sPE 患者应考虑 CDT。

CDT 治疗仍然是一个有争议的话题。目前普遍认为，在全剂量溶栓禁忌或失败的高危PE患者中，CDT治疗应与外科栓子切除术一起作为二线治疗选择。西雅图 II 研究，OPTALYSE 和ULTIMA 试验显示使用CDT后RV有所改善。尽管CDT 被公认为用于治疗急性大面积 PE和伴有右室功能障碍或衰竭的次大面积 PE一种技术。但它不仅需要良好介入团队才能达到最佳效果，更需要进一步的临床研究来确定最佳CDT方案，哪些患者应尽早接受CDT治疗，并确定早期CDT治疗是否可以降低慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生率。