当妊娠遇上剖宫产瘢痕

本文转自：北海日报 很多妇女发现怀孕后总认为等孕周大点再去医院检查，避免重复检查，省时省力，这种想法在做过剖宫产的妇女身上就很危险，此类妇女还有一种特殊的情况：子宫瘢痕妊娠，该类妊娠可出现急性出血而危及生命。

子宫瘢痕妊娠是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，仅限于早孕期（≤12周），是剖宫产术后一种远期并发症。该处由于纤维组织多，肌壁较薄，若患者继续妊娠易导致子宫破裂、胎盘植入等严重并发症，甚至对患者生命安全造成威胁。

子宫瘢痕妊娠的症状

1.正常早孕反应:与正常宫内孕无区别。

2.阴道出血:患者就诊时可无任何异常出血。若有出血，常是就诊的主要症状,可以表现为以下几种不同形式:①自然情况下:阴道出血淋漓或持续不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，或表现为突然大量出血，有大血块，血压下降，甚至休克。②人工流产手术后:表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。③药物流产后:用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴道出血持续不净或突然增加，行清宫手术时发生大出血。

3.伴随症状:大多为轻微腹痛或无腹痛。如短时间出血较多，可出现失血休克症状。

辅助检查：首选B超检查

根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型，子宫瘢痕妊娠分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型。

子宫瘢痕妊娠治疗目的：清除病灶，减少出血。选择有效的手术方式是提高疗效的关键，微无创的治疗理念为患者生育能力保护提供保证。

早孕期子宫瘢痕妊娠作为1种特殊类型的异位妊娠，诊治原则是：早诊断、早终止、早清除。

治疗方案：

1.期待：主要适用于一般情况好、无症状、孕囊向宫腔生长，患者强烈要求继续妊娠者。但因继续妊娠可能发生流产、早产、胎盘前置、胎盘植入、子宫破裂、子宫切除等危险，一般不采用。应建议患者早期终止妊娠。

2.药物治疗，较为公认的药物是甲氨蝶呤，给药方式包括全身或局部用药，全身用药妊娠组织吸收缓慢，局部用药在减少全身用药副作用的同时可以提高局部药物浓度，成功率在71％～83％，与手术治疗相比，其需要时间较长，治疗过程中仍面临大出血风险，以及包块内出血导致子宫破裂的风险。

3.子宫动脉栓塞术，用于子宫瘢痕妊娠终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血或者Ⅱ型和Ⅲ型子宫瘢痕妊娠，手术前预处理行子宫动脉栓塞术，以减少清宫手术或子宫瘢痕妊娠妊娠物清除手术中的出血风险。建议在子宫动脉栓塞术后72h内完成清除子宫瘢痕妊娠妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。

4.手术治疗，包括超声监视下清宫术、宫腔镜手术、局部病灶切除、子宫切除等。

①超声监视下清宫术，易导致子宫损伤及出血。

②宫腔镜下妊娠病灶清除术，手术中有子宫穿孔、腹腔内出血等可能，联合超声监视，可降低手术并发症的风险，但无法修复薄弱的子宫前壁瘢痕处的肌层。

③经阴道、开腹或腹腔镜下子宫瘢痕妊娠妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术，子宫前壁瘢痕处肌层菲薄，血流丰富，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的患者。术前应充分评估术中出血的风险，可行预防性子宫动脉栓塞术，也可预备子宫动脉栓塞术，术中如有难以控制的出血，迅速行宫腔填塞后及时行子宫动脉栓塞术，或结扎髂内动脉。如无条件行子宫动脉栓塞术，术中发生无法控制的大出血危及生命时，可行子宫切除术。

总之有剖宫产手术史的妇女患者再次妊娠面临着种种风险，特别是子宫瘢痕妊娠。所以,对于无生育要求的妇女,推荐使用长期且有效的避孕方法,以避免子宫瘢痕妊娠的发生。一旦发现妊娠尽早B超检查，明确妊娠位置，一旦诊断子宫瘢痕妊娠，尽早处理，避免发生不良结局。