慢性间质性肾炎中西医结合治疗与预防

慢性间质性肾炎

慢性间质性肾炎(chronicinterstitialnephritis，CIN)，又称为慢性肾小管- 间质性肾病(chronic tubular-interstitial nephropathy，CTIN)，是一种由多种原因引起，临床以肾小管功能异常及进展性肾损害，病理以肾小管萎缩及肾间质炎性细胞浸润和纤维化为主要表现的慢性疾病。CTIN在终末肾脏疾病中因地区不同而所占比例差异很大，在苏格兰地区为42％， 在美国仅为3％。本病不同于急性间质性肾炎，起病隐匿，进展缓慢， 常为原发疾病所掩盖，但间质纤维化的程度常较严重，至疾病后期表现为慢性进展性肾衰。

本病根据其临床表现可归属于中医学“消渴”“劳淋”“腰痛”等范畴。

【病因病理 】

一、西医病因病理

1. 病因及发病机制 慢性间质性肾炎的病因很广泛，机体本身的代谢性、免疫性疾病，药物毒素，尿路梗阻等均可导致本病。部分病因不明者， 称为特发性慢性间质性肾炎。

本病的发病机制目前公认的有以下几种:①感染、毒物等致病因素对肾脏的直接损害；②免疫因素:有细胞介导免疫、免疫复合物沉积和抗TBM抗体三种机制；③多种因素造成的肾间质血流量下降，部分肾小管功能丧失导致残存肾单位代偿性高代谢，一方面加速了病变进展，另一方面氨合成增加，激活补体系统，引起炎性细胞浸润，免疫介质的生成和肾小管细胞胶原合成增加。

2. 病理 本病的病理表现为:双肾大小不一，表面不规则，常见瘢痕形成，部分与包膜粘连，或见肾盏黏膜增厚。光镜下见肾间质大片状纤维化，伴或不伴单核细胞浸润，肾小管变形、上皮细胞萎缩，早期肾小球无明显改变，或可出现缺血性皱缩，晚期常被纤维组织包绕，最终演变为肾小球硬化。免疫荧光检查阴性。电镜检查在肾间质中可见大量胶原纤维。

二、中医病因病机

慢性间质性肾炎的形成多由五脏柔弱，肾亏精少，加之感受湿热、毒 邪，以致肾失开阖，气化失调，清浊不分而发病。肾病及脾，水谷精微不能化生精血，升降输布失调，则精微物质外泄无度。肾病及肝，肝血不藏，筋脉失养。病延日久，则正气亦伤，湿浊化生。如湿热伤肾，耗气伤阴，肾气不固，则见多尿、夜尿、口渴多饮，病似“劳淋”“消渴”。虚火灼伤肾络或气虚不能摄血，故尿中夹血。也可因气虚及阳，精微外泄，尿中混有蛋白。精血亏耗，筋脉失养，则肢体麻木、痿废。病延日久，脾肾阳虚，湿毒内蕴，病陷晚期，发为关格，可出现面色晦滞、恶心呕吐、尿少尿闭等症。

故本病病位主要在肾，与肝、脾相关，其病性总属本虚标实。初期为湿热下注，或毒邪伤肾，或他脏病及于肾，以邪实为主；病至后期，肾脏虚损较甚，累及肝、脾，而致封藏失司，肝风内动，气血虚衰，湿浊化生，转以正虚邪实为主。

1. 泌尿系统症状 夜尿增多，多尿或遗尿，或尿频、尿急、尿痛、尿灼热，腰酸腰痛(大部分患者有腰酸或腰痛，呈持续性，轻重不一，严重者两肾区可有明显叩击痛，当肾乳头坏死时，可突然发生肾区或上腹部绞痛)，肉眼血尿，尿中可见坏死组织排出。

2. 消化道症状 口干，多饮，食欲减退，腹胀便秘等，严重者可出现恶心呕吐。

3. 循环系统症状 可出现各种心律失常，肢体湿冷。

4. 神经系统症状 表情淡漠，嗜睡，严重者可出现神志不清，或烦躁不安，或抽搐，或肢体麻痹、软瘫等。

二、体征

1. 肌无力 部分患者有肌张力不同程度的减退，四肢麻木，甚至软瘫。

2. 心律失常 部分患者可出现心动过缓、室性早搏、心室颤动等，甚至肢体湿冷，心脏停搏。

3. 贫血 贫血貌是晚期肾衰竭时的体征，可伴有口唇和甲床苍白。

4. 水肿 早期和中期多无水肿，至晚期肾衰竭时可见双下肢不同程度水肿。

5. 高血压 早期和中期多无高血压，尿毒症时部分患者可出现高血压。三、常见并发症

主要有上呼吸道感染、尿路感染、急性低血压发作、电解质紊乱(高钾血症、高氯血症、低钠血症)。

【实验室及其他检查 】

1.尿常规检查 多数病人尿中只有少量蛋白、白细胞，常无管型和红细胞。还可测出尿糖、氨基酸等。当肾小管浓缩功能障碍时，尿比重显著下降；当肾小管酸中毒时，尿pH值降低或升高。

2.24小时尿蛋白定量测定 多数病人24小时尿蛋白定量不超过1.5g，且常小于0.5g。

3. 尿液聚丙烯酰胺凝胶电泳试验 显示以低分子区带为主，尿溶菌酶及尿β 2 -MG等肾小管性小分子蛋白增多为主。

4. 尿蛋白放射免疫试验 尿白蛋白及IgG增加不显著，以尿β2-MG异常增多为主。

5. 血、尿渗量测定 尿液比重降低，禁水12小时尿渗量浓度小于

500~600mOsm/(kg·H 2 O)者提示有肾小管浓缩功能障碍；若尿液/血浆的渗透量比值经常相等(Uosm/Posm=1)，则提示肾脏的浓缩与稀释功能严重损害。

6. 血生化测定 血液生化检测血肌酐、血尿素氮异常升高，二氧化碳结合力明显下降，并有低血钠、低血氯、低血钾或高血钾等电解质紊乱者， 可作为慢性间质性肾炎肾功能减退的检测指标。

7. 血气分析 慢性间质性肾炎时HCO - 3 减少，剩余碱(BE)呈负值，pH值下降，是肾小管性酸中毒的基本指征。

8. 静脉肾盂造影 当显示肾盂积水、肾盂扩张和变钝时，提示有尿路梗阻性肾病；当显示双侧肾脏大小不等，肾外形不规则，肾盏杯口变钝或肾乳头缺损时，则应考虑慢性间质性肾炎的可能。但此检查对早期病变不敏感，且有导致造影剂肾损害的风险，故应谨慎使用。

9. 肾组织穿刺检查 对部分病因不明，症状不典型，临床表现隐匿，肾功能逐渐下降的病人，可做肾组织穿刺检查。

10. 其他检查 肾CT、肾图、氯化铵负荷试验等也可酌情选用。

诊断与鉴别诊断 】一、诊断1. 有慢性肾盂肾炎伴膀胱输尿管反流，或机械性尿路梗阻病史；长期接触肾脏毒性物质或用药史，或存在肾小管功能不全的疾病。

2. 出现间质性肾炎的相应症状和体征。

3. 有肾功能损害但无高血压；轻度蛋白尿；尿β2微球蛋白排泄增加；影像学检查提示双肾大小有差异，肾脏缩小甚至萎缩。

4. 肾活检呈慢性肾小管-间质性炎症伴肾小球硬化。

二、鉴别诊断

1. 慢性肾小球疾病 慢性肾小球疾病一般早期常有水肿和高血压；慢性间质性肾炎早期多无水肿和高血压。慢性肾小球疾病尿蛋白以中分子、大分子等肾小球性蛋白尿为主且常伴有各种管型尿，24小时尿蛋白定量多大于1.5g；慢性间质性肾炎以肾小管性小分子蛋白尿为主，24小时尿蛋白定量多小于1.5g，且常在0.5g以下，尿沉渣仅有少量白细胞，管型少见。慢性肾小球疾病的肾小球功能损害显著，至晚期才出现肾小管功能不全；慢性间质性肾炎则以肾小管功能损害为主，且其发生早于氮质血症。

2. 慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎和慢性间质性肾炎临床上虽然均可有尿路刺激征，但慢性肾盂肾炎必须在病史和细菌学上有确凿的尿路感染证 据，且很少引起慢性肾功能减退，而慢性间质性肾炎多伴有尿路梗阻， 或膀胱输尿管反流，且常伴有肾功能进行性减退。

【治疗 】

一、治疗思路

慢性间质性肾炎应以中医药治疗为主，改善临床症状，保护肾功能，必要时配合西药对症处理。中西医结合治疗以稳定内环境平衡，改善和恢复肾小管功能，去除病因，治疗原发病，保护肾功能为原则。若出现慢性肾衰竭，则与其他原因所致慢性肾衰竭的治疗相同。

二、西医治疗

主要目标是根治，其次是改善病情，延长生存期，减轻痛苦。为达此目标，应遵循病因治疗、综合治疗、替代治疗三个原则。具体方法有:

1. 病因治疗 对于细菌感染引起的慢性间质性肾炎，须用抗生素抗感染。有梗阻的原因则需解除梗阻，同时控制感染，保存肾功能。药物引起的中毒性肾病，应立即停用该药，控制和去除病因，即可使慢性间质性肾炎停止发展。对于患有慢性疼痛、关节炎等疾病需要长期使用药物的易感人群需加强监测，定期复查尿常规、肾小管功能等，发现异常即停 药，有助于防止肾功能的恶化。

2. 综合治疗

(1) 纠正体液平衡紊乱。(2) 纠正电解质紊乱。(3)纠正酸碱平衡紊乱。(4)支持治疗。

3. 替代治疗 如慢性间质性肾炎已发展至肾衰竭终末期，则宜进行透析治疗或做肾移植术。

（一）辨证论治

1. 阴虚热恋

症状:尿频，尿急，尿痛，尿血，口干，多饮，夜尿频多，腰酸乏力， 手足心热，舌红，苔黄，脉沉细。治法:清利湿热，滋阴补肾。方药:知柏地黄丸合小蓟饮子加减。若湿热盛而阴虚不著者，用八正散清热利湿。

2. 肝肾阴虚证

症状:头晕头痛，口渴多饮，五心烦热，四肢麻木甚或微颤，形体消瘦，大便干结，小便短赤，舌红苔少，脉弦细。治法:养血柔肝，滋阴益肾。方药:三甲复脉汤加减。

3. 脾肾气阴两虚证

症状:面色无华，气短乏力，腰膝酸软，口干而不多饮，尿少色黄，夜尿清长，舌淡有齿痕，或舌偏红，少苔，脉沉细或细数。治法:补益脾肾，益气养阴。方药:六味地黄丸合补中益气汤加减。脾虚湿困，胸满体倦者，加苍术、木香以健脾燥湿理气。

4. 脾肾阳虚证

症状:倦怠乏力，纳差腹胀，腰膝酸软，形寒肢冷，大便溏软，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。治法:温补脾肾。

方药:金匮肾气丸加减。若肢体浮肿，小便不利者，五皮饮合真武汤以利湿消肿，温阳理气。

（二）常用中药制剂

金水宝胶囊 功效:补肾保肺，补精益气。用于肺肾两虚，精气不足。口服，每次3~5粒，每日3次，饭后服用。

预后 】

由于慢性间质性肾炎起病隐匿，早期多无症状，且常伴发于其他肾脏疾病之中，易被忽视，所以一经发现往往有一定程度的肾功能损害。本病的关键在于早期确诊。去除原发病因，同时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，控制感染，纠正高血压及贫血等，及时改善和稳定肾功能，否则易发展为不可逆性慢性肾衰竭。有部分药物(镇痛药)性肾病尚可引发泌尿道移行上皮癌。

【预防与调护 】

1. 预防 本病病因众多，有些原因不明，发病隐匿，直至出现肾功能不全才就诊，较难预防，至今尚无良好疗法。因此，定期体检很重要，对长期使用某些药物或接触环境毒物者更应注意。发病后要避免促使肾功能恶化的因素，如劳累、外感、失水和饮食不洁等。

2. 调护

(1) 慎起居，避风寒，调情志。可适当进行太极拳、气功等健身运动，但应避免剧烈运动。

(2) 宜食清淡、富含汁水的食物，或流质、半流质饮食。多进食各种新鲜水果、蔬菜和汤类。忌辛辣刺激、海鲜发物，戒烟酒。

保持乐观态度，避免不良情绪刺激。