急性间质性肾炎中西医病因病机及治疗与预防

急性间质性肾炎

急性间质性肾炎(acuteinterstitialnephritis，AIN)又称急性肾小管间质性肾炎，是肾间质炎性细胞浸润、肾小管呈不同程度变性为特征的一组病理综合征，也是急性肾衰竭的重要原因之一。临床表现复杂多样，常表现为不明原因的肾功能突然下降，肾小管功能损害和尿沉渣异常，甚至出现肾衰竭。根据病因可分为药物过敏性AIN、感染相关性AIN及病因不明的特发性AIN。文献报道，在有肾脏病临床表现的肾活检患者中， 急性间质性肾炎占1％~22％。本病根据其临床表现，可归属于中医学“腰痛”“尿血”“淋证”“关格”等范畴。

【病因病理 】

一、西医病因病理

1. 病因及发病机制 急性间质性肾炎的发病原因很多，但最常见的是药物和感染导致免疫反应引起肾脏损害。继发于全身疾病者少见，部分患者病因不明。急性间质性肾炎的免疫致病机制已得到普遍认可，但其具体机制尚不完全清楚，目前已肯定的主要有细胞免疫和体液免疫两种。药物(半抗原) 与机体组织蛋白结合，诱发机体超敏反应，导致肾小管-间质炎症。

2. 病理 急性间质性肾炎的病理特征是:光镜下可见肾间质水肿，并有大量单核细胞和嗜酸性粒细胞浸润，偶见多形核细胞浸润，肾小管上皮细胞呈严重空泡及颗粒变性。免疫荧光检查多为阴性，有时可见肾间质和(或)肾小管基底膜有免疫球蛋白及(或)补体成分沉积。在非甾体消炎药引起肾小球微小病变时，电镜下可见肾小球足细胞足突广泛融合。间质炎症浸润范围与肾功能损害程度呈正相关。

二、中医病因病机

急性间质性肾炎多因感受药毒、湿热之邪，蕴结三焦，导致肾失开阖， 膀胱气化失司而发病。

1. 热毒炽盛 热毒之邪内侵脏腑，或药毒损及肾脏，肾与膀胱气化失司， 则小便不利；热入营血，则扰动神窍，迫血妄行，见高热、神昏、出血诸症。

2. 湿热蕴结 感受湿热之邪，或素体湿热内盛，感受外邪，湿热弥漫三焦，气化不利，传导失司，见小便赤涩不利，腹胀呕恶，大便秘结或滞涩不爽等。

3. 阴虚火旺 年老体虚，或病久阴伤，或热毒伤阴，导致肾阴亏虚，虚火内盛，上扰清窍则头晕耳鸣，灼伤肾络则尿血。

4. 脾肾气虚 素体脾胃虚弱，或年高肾亏，或久病耗气，导致脾肾亏虚， 脾虚不能运化，肾虚不司开阖，则见面色无华，腰膝酸软，小便频多。

本病病位主要在肾，与膀胱、脾、三焦相关。病性多属本虚标实，早期以邪实为主，多表现为热毒炽盛、湿热内蕴，后期则以本虚为主，见气阴亏虚，日久不愈可进展为关格、癃闭。

【临床表现 】一、症状 1. 腰痛 腰痛是本病的主要症状，常突然发作，多呈持续性酸痛或胀痛， 亦有出现剧痛者。症状典型者两肋脊角压痛明显，两肾区有明显叩击 痛。

2. 排尿异常 患者常在感染或使用某些药物后数日或数周出现肾脏损害表现，突出表现为少尿或无尿，进入多尿期则尿量可以超过每日2500mL，甚至尿量可达每日4000mL或更多。肾小管功能减退者则以口渴多饮、多尿、夜尿增多为主要表现。药物损害所致者则以肉眼血尿多见。

3. 消化系统症状 食欲不振，便秘，病情严重者可出现恶心呕吐。药物同时损害肝脏时可出现黄疸、右胁痛或腹痛。

4. 全身症状 严重感染所致者常有突发高热寒战、面色灰白等败血症中毒症状。药物过敏所致者则以发热、全身出现红色皮疹、关节酸痛为主， 高热可占病例的70％~90％。

二、体征

1. 皮疹 药物过敏所致，30％~50％的患者全身可出现斑片状红色药疹， 以面部、颈部、胸部、腹部、背部及四肢近心端皮肤多见。指压可退 色，亦可伴有皮肤瘙痒、脱屑。

2. 淋巴结肿大 感染和药物损害所致者多伴有浅表淋巴结肿大，以颈下和腋下淋巴结为主。

三、并发症

主要有急性肾衰竭、呼吸道感染、尿路感染等。

【实验室及其他检查 】

1. 尿常规检查 多数病人尿中只有少量蛋白，24小时尿蛋白定量一般不超过1.5g，但非甾体抗炎药所致者尿蛋白定量可大于3.5g。尿沉渣检查可以正常，或含有少量红细胞、白细胞，部分患者尿中可见脱落的肾小管细胞。甲氧苯青霉素、利福平、别嘌呤醇所致者常可见镜下或肉眼血 尿，部分病人尿沉渣中可见嗜酸性粒细胞增多。若嗜酸性粒细胞超过白细胞总数的1％，则是诊断急性间质性肾炎的重要依据。

2. 尿液聚丙烯酰胺凝胶电泳 显示以低分子区带为主，尿溶菌酶及β 2 微球蛋白(β 2 -MG)增多为主，属于肾小管性蛋白尿。尿放射免疫试验，以

β 2 -MG异常增多为主，而白蛋白及IgG增加不显著。

3. 尿渗量测定 急性间质性肾炎多有肾小管浓缩功能障碍，尿液比重降低，禁水12小时尿液渗透量小于500~600mOsm/(kg·H 2 O)。

4. 滤过钠分数测定 大多数病人尿钠排泄量增加，滤过钠分数多大于

1％，有助于诊断。

5. 血液检查 急性间质性肾炎可引起不同程度的肾功能减退，血肌酐、血尿素氮异常升高，并可出现难以纠正的酸中毒，二氧化碳结合力明显下降，白细胞(尤其是中性粒细胞)增高，核左移。还可以引起各种类型的电解质紊乱，特别是低钾血症或高钾血症。急性间质性肾炎常伴有近端肾小管性酸中毒。

6. 免疫球蛋白测定 部分急性间质性肾炎血清IgE升高，有助于本病的诊断。

7. 肾穿刺活组织检查 对部分病因不明，症状不典型，临床表现隐匿，肾功能突然下降的病人，肾组织学检查可提供可靠的诊断依据。

【诊断与鉴别诊断 】一、诊断：典型病例有:①近期用药史；②药物过敏表现；③尿检异常；④肾小管及肾小球功能损害。一般认为有上述表现中前两条，再加上后两条中任何一条，即可临床诊断本病。但非典型病例常无第二条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊。临床怀疑感染相关性AIN者需尽快进行可疑病原体的检查，可以通过体液微生物抗原或抗体检测、病原微生物的抗原DNA检测等方法进行筛查。

二、鉴别诊断

肾小球肾炎感染史以上呼吸道感染者居多，一般不合并皮疹，无嗜酸性粒细胞增高等全身过敏性表现。肾小球肾炎也可有肾小管功能损害，但都以肾小球功能障碍为主，主要表现为血肌酐、尿素氮升高等。肾小球肾炎可伴有酸中毒，但酸中毒的程度较少超过血肌酐、尿素氮潴留的程度，肾穿刺活检以肾小球病理改变为主，可资鉴别。

【治疗 】

一、治疗思路

急性间质性肾炎起病急，病情危重，应积极采用中西医结合措施，去除病因，可根据病情使用糖皮质激素治疗。若出现重症呈少尿或无尿型急性肾衰竭表现或伴有多脏器衰竭者，应尽早按照急性肾衰竭治疗原则给予肾脏替代治疗。中医药重点在于减轻西药副作用及保护肾功能。急性期以邪实为主，治以清热解毒，凉血止血，清利湿热；缓解期以正虚为主，治以滋阴降火，健脾补肾。

二、西医治疗

主要目标是根治，为达此目标，早期治疗、积极治疗、综合治疗是三个主要原则。具体治疗方法如下:

1. 停用致敏药物 去除过敏原后，多数轻症病例即可自行缓解。

2. 抗感染治疗 对全身性细菌、病毒感染和败血症等引起的急性间质性肾炎，应积极治疗原发病，控制感染。尽早做痰、血、尿等细菌培养，有针对性地选择使用抗生素。如对溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等革兰阳性菌感染，可选用青霉素、红霉素治疗，而革兰阴性菌所致的败血症，则以大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌最多 见，且常夹杂其他细菌感染，因此，应选用三代头孢菌素、碳青霉烯等肾毒性小的药物，清除感染病灶。

3. 糖皮质激素治疗 对过敏性肾损害以及重症病例者宜用糖皮质激素。如泼尼松口服，每日30~40mg，病情好转后逐渐减量。

4. 血管扩张剂与利尿剂治疗 血管扩张剂包括莨菪类药物、酚妥拉明。利尿剂如呋塞米。

5. 血液透析治疗 对于出现急性肾衰竭者，宜尽早做血液透析治疗。

三、中医治疗

（一）辨证论治

1. 热毒炽盛证

症状:寒战高热，腰痛，头痛神昏，口干喜饮，皮肤斑疹，小便短赤热涩，大便秘结，舌红绛，苔黄燥，脉弦滑数。治法:清热解毒，凉血化斑。方药:清瘟败毒饮加减。若便秘腹痛，或黄疸者，加大黄通腑退黄。

2. 湿热蕴结证

症状:腰痛，脘闷纳呆，渴不思饮，小便黄赤灼热，或涩痛不利，便溏不爽，苔黄腻，脉濡数或滑数。治法:清热利湿，泻火通淋。方药:八正散加减。有瘀血者，加桃仁、红花、川芎以活血化瘀。

3. 阴虚火旺证

症状:腰膝酸痛，五心烦热，头晕耳鸣，盗汗，口干咽燥，大便干结， 小便短赤带血，舌红少苔，脉细数。治法:滋阴降火，凉血止血。方药:知柏地黄汤合小蓟饮子加减。

4. 脾肾气虚证

症状:面色萎黄无华，神疲乏力，腰膝酸软，足跟痛，腹胀纳差，或恶心呕吐，夜尿频多，或小便清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细无力。治法:健脾益肾 方药:四君子汤合济生肾气丸加减。

（二）灌肠疗法

1. 生大黄30g，六月雪30g，煅牡蛎30g，煎成300mL，保留灌肠，每日1

次。用于呕吐频繁，不能进药者。

2. 大黄20g，草果15g，加水250mL，煎至60mL，每次取20mL，加5％碳酸氢钠5mL，经肛管于5分钟内快速由肛门点滴灌入结肠，每日3~4次。

【预后 】

急性间质性肾炎患者一般预后较好，病因去除后病情好转较快，肾功能可得到完全恢复或部分缓解。药物(或毒物)性急性间质性肾炎，在即刻停用有关药物(或毒物)后，症状可缓解，病情较稳定。此外，解除尿路梗阻、纠正代谢异常和控制感染等病因治疗，均有利于病情控制和肾功能恢复。但若误诊误治，延误病机，亦可致病情恶化，出现不可逆的肾间质纤维化，导致慢性肾功能不全如不能去除继续侵犯的因素，可能进展到终末期肾衰竭。

【预防与调护 】

1. 预防

(1) 感染引起的急性间质性肾炎，可根据感染的途径和特点加以预防。首先查清由何种细菌所致，选择敏感的抗生素治疗，使感染及早得到治 愈，可以减少小管间质性肾炎的发病率。已有小管间质性肾病的患者亦能阻止其病情进展，保护肾功能。

(2) 为了防止药物过敏引起的急性间质性肾炎，在服用有可能导致过敏的药物期间，应定期做血、尿检查，发现异常，立即停药，同时也应注意限制水和盐的摄入。

2. 调护

(1) 注意休息，避免劳累，注意个人卫生，避风寒，防外感。

(2) 禁食辛辣刺激之品，忌烟酒，忌食温热性食品，如狗肉、羊肉等。(3)保持乐观态度，避免不良精神刺激。