柴胡加龙骨牡蛎汤可速解错杂之邪

本文转自：中国中医药报

柴胡加龙骨牡蛎汤，在柴胡类的方剂中别具一格。有人认为“其证候少见，其方义杂糅，现应用已少”。检索古今医家医案，多以烦惊、谵语为主症，以胸满等少阳脉证为辨证要领。但是我们今天学习仲景公的方义，是为了现实的临床实践。那么这张方子到底治疗什么样的疾病？其范围到底有多大？中医学是一门实践科学，由于《伤寒论》原著的佚失，我们只有在临床实践中通过有效病案来反证其理论。顺着这条思路走下去，你就会明白仲景公给我们留下的是多么宝贵的财富。

朱丹溪曾说：“杂合之病，须用杂合之药。”这也是在感叹柴胡加龙骨牡蛎汤证，错综复杂，到底何为主证，何谓兼证，患者讲不清哪里有问题，医者也辨不清到底是什么问题。这些问题，可以讲都是因为“伤寒八九日，下之”带来的恶果。

对于“伤寒八九日，下之”，古今医家有众多的解释。

《医宗金鉴》中认为“伤寒八九日”是因为“表不尽，邪不解”而妄下之，其邪乘虚内陷。邪入于上，胸满结胸，气壅道塞；邪入于中，烦惊昏狂而谵语，心神不宁；邪入于下，轻则小便不利，重则小腹满痛，下焦水道受阻。邪壅三焦，荣卫不行，水无去路，则一身尽重，不可转侧也。方有执认为，下后里虚，外热入里是其辨证要点，也是该证形成的原因，认为“胸满者，下后里虚，外热入里，挟饮上传于膈，所以烦也。惊伤心，心藏神而居膈，正虚邪胜所以不宁。一身尽重，不可转侧者，伤寒本一身疼痛，亡津液而血涩不利，故变为沉滞而重甚也。”对于这一证候的理解，前者认为是荣卫不行，水液外渗，而后者则认为是“伤寒不尽，血涩不利而为之”。

在上海科技出版社《伤寒论讲义》（第4版）中认为“伤寒八九日，误用攻下之法，使病邪内陷，弥漫全身，形成表里俱病，虚实互见的变证。下后正气受伤，邪陷少阳……少阳相火上炎，加之胃热上蒸”是仲景公之方意。成无己则认为，“伤寒八九日，邪气已成热，而复传阳经之时，下之虚其里而热不除”，对于“一身尽重，不可转侧者”，则认为是“阳气内行于里，不营于表也”。而在人民卫生出版社21世纪课程教材《伤寒论讲义》中则认为是：“伤寒八九日，误用攻下。病入少阳，邪气弥漫，旁溢他经，表里同病，虚实互见，阴阳错杂，诸症纷起。邪陷少阳，经气不利而胸满。心主神，少阳郁火与胃中燥热一同上扰，心神不宁则烦，混乱不明则谵语。肝藏魂，胆与其合，胆中郁火妄动，肝魂不安则惊。三焦枢机不利，决渎失职，膀胱气化不行，而小便不利。气失条达，上下内外气机皆郁而不畅，故一身尽重不可转侧。”非常明确的一点是病入少阳是其主因。

仲景公曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”笔者认为，“妄用攻下，伤于少阳”是该方证的病因所在。《黄帝内经》指出：“凡十一脏，取决于胆也。”而三焦枢机决渎失职，故生此证。

胆与肝相表里，凡上升之气，自肝而出，肝木性升散，郁则经气逆。《灵枢·本输》曰：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”胆中郁火妄动，邪气弥漫，旁溢他经，肝脏藏魂，郁火扰于肝，肝魂不宁则惊；郁火郁于肺，经气不利则胸满；心为君火，火与火遇，轻则烦乱，重则血不守心而谵语昏乱；郁火扰于肾，与三焦枢机不利相合，则膀胱气化不行而小便不利；而热邪昏扰，气机失调，故成一身尽重而不可转侧。

既为柴胡之证，何以没有甘草？朱丹溪曰：“杂合之病，须用杂合之药。”是方寒热并用，表里同治，阴阳并调，如何可以不用甘草之调和作用。柯琴在《伤寒来苏集》中讲：“满者忌甘，故去甘草。”讲得就过于武断，“满者忌甘”是指甘厚腻味之品，甘草平淡而甘，调和百药，利尿清热，怎又成了厚腻之品了，仲景公既有小柴胡汤之意，有何不用甘草之理，估计是王叔和先生整理前就已经遗失了。

至于铅丹，主要是弄不清楚仲景用的铅丹是什么东西，而医籍本草中讲得也是含混不清，不可妄加臆断而乱用。柯琴讲：“铅禀乾金之体，受癸水之气，能清上焦无形之烦满，中焦有形之热结，炼而成丹，不特入心而安神，且以入肝而滋血矣。”可能是个好东西，但还有待各家去论证，而后为用。

本方是由小柴胡汤加减变化而组成，因病入少阳，故以小柴胡汤疏肝胆郁火，调达三焦枢纽为主，加桂枝通阳和表，以解一身尽重、不可转侧之感；加大黄泻热清里；加龙骨、牡蛎重镇理怯而安神明，以清胸满烦惊、谵语之症；加茯苓通利小利。旨在使错杂之邪，迅速化解。

由于该病证，三阳皆有表现，诸脏俱是不调。仲景公将各种昏扰之证一一列出，仍从柴胡证而治。证虽多但不外以柴胡证为主，药虽杂总不离柴胡方左右。通过该方证，也对小柴胡汤加减变化提供了一些启迪，为后世创造性地应用小柴胡汤的加减变化的规律，提供了十分确切的佐证，像柴平煎、柴苓汤等都是十分难得的好方子，也为各种新生疑难病症的治疗提供了十分明确的思路。

该方视角独特，应用广泛，对于治疗中医癫狂、心悸、失眠、梦游等病症，或西医学的精神分裂症、癫痫、神经官能症、梅尼埃病、甲状腺功能亢进、心脏病、高血压病等都有很好的疗效。另外，许多医家用以治疗习惯性便秘、泄泻、更年期综合征、阳痿、耳鸣等也是疗效非凡。 （冯向东）