经方辨治八型失眠经验

本文转自：中国中医药报

□ 李广 河南中医药大学第三附属医院

经方在治疗失眠中的应用十分广泛，如酸枣仁汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、栀子豉汤、百合类方等均明确提出能治疗“不得眠”“不得安”“欲卧不能卧”等失眠症状。笔者在多年临床实践中逐步认识并掌握了经方治疗失眠的技巧和要领，现将相关经验总结如下。

①心脾两虚兼积热型，治以归脾汤合酸枣仁汤、栀子豉汤

失眠之心脾两虚、心脾积热证，主要症状为失眠多梦、头晕、耳鸣、心悸、健忘、神疲乏力、四肢倦怠、面色少华、口苦口臭或口唇疱疹、舌质淡红、苔薄白或薄黄、脉细弱。治宜补益心脾、清热宁神，方用归脾汤合酸枣仁汤、栀子豉汤加减。

处方：黄芪30g，党参12g，白术12g，当归12g，茯神20g，制远志9g，炒酸枣仁20g，木香6g，龙眼肉12g，川芎6g，知母10g，栀子10g，淡豆豉30g，首乌藤30g，甘草6g。

用药浅析：方中黄芪、党参、白术、甘草益气健脾；远志、炒酸枣仁、龙眼肉、茯神健脾养心安神，《名医别录》谓酸枣仁“主心烦不得眠，脐上下痛，血转，久泄，虚汗，烦渴……”；当归养血补血；木香理气醒脾，使补而不滞；少量川芎调肝血而疏肝气；知母、栀子、淡豆豉滋阴清热、除烦安神，且防止久服温补药引起上火。

临证加减：兼肝郁气滞者，合四逆散以疏肝理气；兼脘闷、纳呆者，合平胃散以理气和胃；兼便秘者，加瓜蒌仁、火麻仁、决明子以润汤通便；兼有口疮、咽痛等湿热症状者，宜用归脾汤合甘草泻心汤以补益心脾、清热利湿；失眠易惊者，加龙骨、牡蛎、柏子仁以镇惊止怯、养心安神。

②阴虚内热型，治以百合地黄汤合百合知母汤

失眠之阴虚内热证，主要症状为失眠多梦、头晕耳鸣、心悸不宁或神志恍惚、心烦潮热、欲食不食、口苦口干、小便短赤、舌红少苔、脉细数。治宜滋阴养血、清心安神，方用百合地黄汤合百合知母汤加味。

处方：百合30g，生地30g，知母10g，北沙参30g，麦冬20g，石斛15g，炒酸枣仁20g，莲子心3g，陈皮6g，甘草6g。

用药浅析：方中百合、生地滋阴养血、补肺宁心；炒酸枣仁养血补肝、宁心安神；知母、北沙参、麦冬、石斛滋阴润燥、清热除烦；陈皮理气开胃，且防止滋阴药过量而碍胃；莲子心清心除烦；甘草和中缓急，调和药性。

临证加减：阴虚内热而失眠严重者，可用国医大师张磊的眠安汤（百合、生地、麦冬、黄连、炒酸枣仁、茯神、胆南星、生龙牡、淮小麦、竹叶、灯心草、苏叶、甘草）；心火甚者，加栀子、黄连以清心安神；兼气郁者，加醋香附、醋郁金、醋柴胡以疏肝理气；血瘀者，加丹参、赤芍、红花以活血化瘀；气虚者，加黄芪、太子参或西洋参以益气养阴；耳鸣者，加磁石、蝉蜕、僵蚕以升清降浊、聪耳利窍。

③痰热扰心型，治以柴胡加龙骨牡蛎汤

失眠之痰热扰心证，主要症状为心烦失眠、噩梦纷纭、胸闷脘痞、头重泛恶、口苦口臭、嗳气频频、小便不利、时有谵语、舌苔黄腻、脉滑数。治宜清热化痰、和中安神，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

处方：北柴胡20g，清半夏20g，人参10g，黄芩15g，胆南星10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），茯苓20g，桂枝10g，大黄6g，僵蚕10g，蝉蜕10g，磁石30g（先煎），甘草6g。

用药浅析：方中小柴胡汤加桂枝可使内陷之邪热从外而解；龙骨、牡蛎、磁石重以镇怯而止烦惊；大黄泻热和胃而止谵语；胆南星清热化痰；茯苓宁心而通利小便；蝉蜕、僵蚕止惊止谵、宁心安神。

临证加减：胆热上泛而出现口苦、泛酸、胁痛者，可用大柴胡汤合酸枣仁汤以和解少阳、泻热安神；顽痰郁结者，加青礞石、生铁落以坠痰镇惊；心悸不安者，加茯神、柏子仁以安神定悸；热象明显者，加栀子，并增加大黄用量以泻火解毒；湿盛苔腻者，加藿香、佩兰、砂仁以化湿和胃；纳呆者，加山楂、麦芽、神曲以消食开胃。

④肝郁脾虚型，治以小柴胡汤合当归芍药散

失眠之肝郁脾虚证，主要症状为失眠多梦、郁郁不乐、胸闷脘胀、两胁作痛、恶心纳呆、舌质淡红边有齿痕、脉弦细。治宜疏肝理气、健脾养心，方用小柴胡汤合当归芍药散加减。

处方：北柴胡20g，黄芩12g，党参15g，清半夏20g，当归15g，白芍15g，川芎10g，茯苓20g，炒白术12g，炒枳实10g，合欢花10g，玫瑰花10g，柏子仁30g，甘草6g。

用药浅析：方中柴胡、黄芩、党参、清半夏为小柴胡汤的主药，有疏利少阳枢机、清少阳胆热及健脾和胃之功；当归、白芍、茯苓、川芎、炒白术为当归芍药散的主药，有理气活血，健脾祛湿之功；柴胡、炒枳实、白芍、甘草为四逆散，能疏肝解郁，调理气机，使气血调达，而郁证得解；柏子仁养血安神，且能疏肝理气；合欢花、玫瑰花能疏肝理气，解郁安神。

临证加减：若肝郁化热者，可用丹栀逍遥散以疏肝解郁、清热宁神；纳呆者，加炒山楂、炒神曲、炒麦芽以健胃消食；大便秘结者，加火麻仁、草决明和大量生白术以润肠通便；多疑善虑、失眠严重者，加炒酸枣仁、制远志、合欢皮以养心安神；急躁易怒者，加龙骨、牡蛎、珍珠母以重镇安神。

⑤痰湿偏盛、脾胃不和型，治以半夏秫米汤合保和丸方

失眠之痰湿偏盛、脾胃不和、胃虚食滞证，主要症状为脘痞腹胀、嗳气不舒、纳食呆滞、舌苔白腻、脉弦滑。治宜健脾和胃、调中安神，方用半夏秫米汤合保和丸方化裁。

处方：清半夏30g，高粱米30g，茯苓15g，茯神15g，陈皮10g，炒莱菔子10g，木香6g，砂仁6g，连翘12g，炒山楂12g，炒六神曲12g。

用药浅析：《灵枢·大惑论》论述失眠的病机：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻（跷）盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”半夏秫米汤出自《灵枢·邪客》，且对新发之失眠有“覆杯而卧”的效果。笔者临证常以高粱米代替秫米，取其益中、利气之效；清代医家柯韵伯认为半夏在此方中具有“引阳入阴”的功效；茯苓、茯神益心脾、安心神；陈皮、木香理气和胃；炒山楂善消肉食之积，炒莱菔子善消面食痰浊之积，炒六神曲能消酒食之滞；连翘清热散结；砂仁化湿和胃。

临证加减：腹胀者，加厚朴、佛手、大腹皮以理气化湿；泛酸者，加黄连、吴茱萸以泻肝和胃止酸；郁热扰心者，加栀子、淡豆豉、莲子心以清心安神；失眠严重者，加柏子仁、炒酸枣仁以养血安神；饮食减少者，加鸡内金、鸡矢藤、炒麦芽以健胃消食；脏躁者，合甘麦大枣汤以甘润缓急、安神定志。

⑥肝肾亏虚、虚火上扰型，治以黄连阿胶汤

失眠之肝肾亏虚、虚火上扰引发的少阴热化证，主要症状为失眠多梦、心悸善惊、耳鸣健忘、腰膝酸软、心烦口干、舌质红、苔黄少津、脉细数。治宜滋补肝肾、清心安神，方用黄连阿胶汤加味。

处方：黄连10g，黄芩10g，阿胶6g（烊冲），白芍15g，生地30g，柏子仁20g，肉桂3g，鸡子黄2枚（冲服）。

用药浅析：黄连，《神农本草经》载其“主热气目痛，眦伤泣出，明目，肠癖，腹痛下痢，妇人阴中肿痛”；阿胶，《名医别录》谓其“主丈夫少腹痛，虚劳羸瘦，阴气不足，脚酸不能久立，养肝气”；鸡子黄，《本草纲目》谓其“除烦热……补阴血，解热毒，治下痢……”；黄芩助黄连直折心火，以除上炎之热；白芍、生地滋阴清热，又防止苦寒药太过伤阴；柏子仁养心安神，增强记忆；肉桂配黄连为交泰丸，能引火下行、交通心肾。

临证加减：心火偏旺者，加栀子、丹皮、竹叶以清心火、安心神；肾阴虚明显者，合麦味地黄丸以滋阴补肾；盗汗明显者，宜合用当归六黄汤以滋阴降火、清热止汗；大便干结者，合增液汤以养阴润燥；失眠较重者，加炒酸枣仁、龙骨、牡蛎以养血补肝、镇惊安神。

⑦心胆气虚型，治以桂枝加龙骨牡蛎汤合保元汤

失眠之心胆气虚证，主要症状为心烦多梦、胆怯心悸、短气自汗、神疲乏力、脉弦细。治宜益气镇惊、安神定志，方用桂枝加龙骨牡蛎汤合保元汤化裁。

处方：人参10g，黄芪30g，桂枝12g，白芍12g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，制远志10g，茯苓20g，生姜10g，大枣15，炙甘草10g。

用药浅析：方中人参、黄芪大补元气、安神定悸，《神农本草经》谓人参“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智”；制远志、茯苓健脾宁心利水；桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草为桂枝汤，能调和阴阳；龙骨、牡蛎镇惊安神。

临证加减：易惊善恐者，加珍珠母、龟板、朱砂以镇惊安神；心气虚自汗者，加浮小麦、五味子、桑叶以益气固表、收敛止汗；心肾阳虚者，宜加淡附片、肉桂以温肾壮阳；头晕心悸、血压较低者，可合生脉饮以益气复脉；心肾不交、虚火上扰者，加交泰丸以交通心肾。

⑧瘀血内阻型，治以桂枝茯苓丸合下瘀血汤

失眠之瘀血内阻证，主要症状为失眠多梦、头痛如刺、面色黧黑、舌质暗红（或有瘀点、或舌下脉络青紫）、脉象沉滞。治宜活血化瘀、宁心安神，方用桂枝茯苓丸合下瘀血汤加味。

处方：桂枝15g，茯苓20g，丹皮10g，赤芍12g，桃仁12g，红花10g，当归15g，生地20g，酒大黄6g，土鳖虫6g，川牛膝15g，甘草6g。

用药浅析：方中桂枝、茯苓温阳化气、通利血脉、健脾化湿；丹皮、赤芍清解郁热，合桃仁以化瘀消㿂；桂枝温通经脉；土鳖虫、酒大黄泻热破瘀、推陈致新；桃仁活血化瘀、润燥破结。

临证加减：兼有烦躁谵语、鼻衄、齿衄等热盛动血症状者，可合泻心汤，以生大黄易酒大黄，并加白茅根以清热泻火、凉血解毒；头痛者，加川芎、白芷、醋延胡索以理气活血止痛；兼气滞者，加醋香附、醋郁金、青皮以疏肝理气；大便稀溏者，去酒大黄，加干姜、党参、炒白术以温中健脾、燥湿止泻；失眠严重者，加首乌藤30g、柏子仁20g、酸枣仁20g以养血补肝、宁心安神。