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大柴胡汤证为少阳胆腑热实证

类别:健康 发布时间:2023-10-27 06:54:00 来源:每日看点快看

本文转自:中国中医药报

大柴胡汤是一张名方,临床疗效神奇,千百年来被历代临床家们使用而一次次力起沉疴。一般认为大柴胡汤证是“少阳兼阳明里实证”。后来读到郝万山先生的《论少阳腑实证和仲景用大柴胡汤》一文时,豁然开朗。由于历代注家并没有“少阳胆腑热实证”的说法,该论是由郝万山首先提出,是创新的理论,故此首先论述。

《伤寒论》第103条曰:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。”历代医家认为是“少阳不和兼有阳明里实”之证。郝万山认为“呕不止”是少阳病小柴胡汤证,“喜呕”这个症状的加重,它并不是阳明腑实证的特点,而在阳明腑实证的临床表现中并不见有呕吐的特征,况且《伤寒论》第204条中有“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之”的禁条。对于“心下急”的理解,在阳明腑实证中,腹部实证的临床表现是腹满、腹胀满、腹大满不通、绕脐痛、腹满痛等症状,并没有一处提到心下胀满疼痛的,所以阳明腑实证的病位在“腹部”而不是“心下”。况且《伤寒论》第205条还警告曰:“阳明病,心下鞕满者,不可攻之。”故该证“心下急”应当是小柴胡汤证中“心下支结”的加重,“心下支结”是胃脘部有一种支撑结聚的感觉,也就是人们常讲的“胃口顶得难受”,而“呕不止,心下急,郁郁微烦者”并没有离开少阳,可为什么症状加重了呢?

阳明胃与少阳胆同属于六腑之列。邪在阳明,邪热伤津,津伤可化燥,因燥而成实,故可认为是阳明腑实证。然而热在胆腑,热盛伤津,津伤化燥,因燥成实,邪热和胆腑的精汁相结所成的证候,为什么不可以称为“少阳胆腑热实证”呢?郝万山认为甚至可以称为“少阳腑实证”。而西医诊断的急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆结石症的急性发作,在临床上显然不能看作阳明腑实证,但又是什么证呢?郝万山大胆提出了少阳胆腑热实证的概念。笔者认为这是中医基础理论的创新发展。

还有就是人们囿于“阳明主燥、邪气易从燥化,少阳主火,邪气易从火化”的说法,一般认为少阳只有热证而没有实证,其实阴阳中各有阴阳,五行中各有五行,脏腑中皆各有五化,并不只有阳明才可以燥化,少阳热盛津伤,同样可以化燥成实而形成少阳腑实证。何况“阳明腑实证”一词出自于后人,并不见于仲景原文,所以也可以把少阳胆腑热实证称作“少阳腑实证”。

如果从该理论出发,首先需要明确该证不是阳明腑实证,而少阳也可以有实证,该实证是由于邪热在胆腑与胆腑的精汁相结而成,所以在临床应用中才酌加了大黄、枳实,而大黄只有二两,枳实炙过才四枚,只是想排出邪热与精汁相结的实邪,并且还是借柴胡等药的疏导之力,还运用了生姜、大枣调和气血之功。而该方由于行气之药亏乏,故在临床中医者多加香附、郁金、木香之药;疼痛甚者又酌加延胡索、川楝子等药;夹湿热者,又加入茵陈、山栀、茯苓等药;呕吐甚者又酌加竹茹、左金丸等;有胆结石者,又加入金钱草、海金沙等。而在现代临床应用中,当代医家常用大柴胡汤加鸡内金、郁金、金钱草、海金沙、芒硝等治疗急性胆囊炎和胆道结石急性发作,疗效很好。天津南开医院的清胰汤,由柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、延胡索、芒硝组成,大致是由大柴胡汤化裁而来,治急性胰腺炎,效果非常好。

事实胜于雄辩。在《伤寒来苏集》中,柯琴认为:“大柴胡是半表半里气分之下药,并不言大便,其心下急与心下痞硬,是胃口之病,而不在胃中,结热在里,非结实在胃,且下利则地道已通,仲景不用大黄之意晓然。”主张不能“妄加大黄”,看来古人还是囿于胃中,以阳明腑实证来辨证,在临床中没有大黄,还能是大柴胡汤吗?

在临床中,大柴胡汤通过加减化裁可治疗以下疾病:①急性肝炎、阻塞性黄疸、胰腺炎、胆囊炎、胆结石合并感染;②急性胃十二指肠溃疡、胃穿孔、胃神经官能症、习惯性便秘、急性肠炎、痢疾;③大叶性肺炎、支气管哮喘;④高血压病、脑梗死;⑤肾盂肾炎、膀胱炎;⑥青年痤疮、丹毒、带状疱疹、荨麻疹、皮肤瘙痒、脱发;⑦沙眼、角膜实质炎、虹膜炎、耳鸣、鼻窦炎、中耳炎、咽峡炎;⑧口臭、糖尿病、精神失常等。“六腑以通为用”“六腑以通为补”,郁则不通,不通则郁,大柴胡汤可以应用到临床多种病证中,深刻体现着中医辨证论治的特色。 (冯向东)

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