运用六经辨证论治外感发热

本文转自：中国中医药报

辨六经 识方证 治发热

运用六经辨证论治外感发热

□ 马培锋 河北省沧州中西医结合医院

通过系统学习张仲景《伤寒论》原文、六经八纲方证的经方理论体系并结合临床实践，发现治疗发热性疾病经方优势突出，现将辨六经、识方证、治发热经验总结如下。

经方概念源自《汉书艺文志》，其主要内容是知病位、病性，并通过药物来纠正机体病理状态达到治愈疾病，尚未有具体治法（汗、吐、下等）论述。至张仲景撰写的《伤寒论》，针对邪正交争后出现的临床症状，辨其病位、病性，将病位病性结合，形成六经辨证体系，并依据因势利导、就近排邪原则，创立病位在表，应用汗法治疗，病位在里，应用吐下法治疗，病位在半表半里，用和法治疗的法则。如果是阴证，则需要用具有强壮作用的温药亢奋机能，进而形成包含寒热、虚实、表里、阴阳八纲辨证内容的六经辨证论治体系。对于发热性疾病，应用六经辨证，施以对应治法，做到方证相应，治愈疾病。

对于发热的认识，本文讨论的是界定为体温升高类疾病。“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”“有一分恶寒，便有一分表证”，是辨识表证发热的重要论述，即一般情况下，如果发热（体温升高），伴随恶寒，则为病发于太阳；如果体温不高，伴随恶寒，则为病发于少阴。

发热恶寒，为病在表，是太阳病的特征，应用发汗的方法治疗。虽曰太阳病，但恶寒明显，恶寒是太阳病特征性症状，故判别太阳病是寒证，治疗则需应用温药发汗，即后世所言辛温发汗解表法。治疗大法确定，如需进一步明确具体方证，还需结合患者是否汗出，辨其虚证、实证。如汗出、恶风，则为表虚证，桂枝汤为主治之方；如无汗、恶寒，则为表实证，麻黄汤为主治之方。

如果患者出现“发热而渴、不恶寒”或者“发热、汗自出，不恶寒反恶热”，提示恶寒的表证已罢，口渴、怕热的阳明里热已成，病至阳明，热盛无寒，最怕热伤人体津液，需要用寒凉清热之药，去热保津液，白虎汤为主方。如果大热，且津液损伤明显，则需加人参于白虎汤，或直接用后世增液汤于白虎汤方中。如病情发展，燥热内结，出现“胃家实”“谵语，有潮热，反不能食”“自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者”，则需大承气汤下热结以存津液。

如阳性病，病位不在表不在里，则为病在半表半里的少阳病，治表之汗法、治里之下法均不可用。此时只能用和解之法，祛邪于半表半里，小柴胡汤为主方，其主证为“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”。如果发热患者出现进食差、腹泻等，往往提示小柴胡汤证。

发热性疾病，三阳证多见，以上是三阳病及其常见典型方证论述，在临床实践过程中，还需结合伴随症状，调整加减用药，做到“病皆与方相应者，乃服之”。

案一 太阳阳明合病

王某，女，5周岁。2023年11月29日初诊。主诉：发热5天，加重伴咳嗽3天。现病史：患者5天前出现发热，发热前两天，患儿无明显不适，当地医生看舌苔厚腻，考虑食积，给予口服小儿七珍丹治疗，服药后仍发热，又口服布洛芬混悬液退热。近3日症状加重，且出现咳嗽，发热时恶寒，四肢厥冷，无汗，身灼热，面红，服退烧药后汗出热退，肢体转温，进食差，腹满，小便正常，大便可。舌质暗红，苔厚腻，脉细浮。腹诊：腹部膨满，无压痛。

辨六经：太阳阳明合病。

方用麻黄汤加生石膏：生麻黄15g，生石膏80g，炙甘草6g，桂枝10g，炒苦杏仁10g。1剂，水煎服。加大米一把，泡两小时，煎药45分钟。煎出的药物分4次服用。服药后，盖被子取汗，微微汗出2小时以上，汗出热退，停后服。

12月2日家属反馈当天下午3点煎好药物，服用约1/4药剂，盖被，微微汗出。至晚上8点，体温38.2℃，继续服用1/4，一夜微微汗出，后未再发热。

案二 太阳少阳合病

袁某，女，5岁。2023年11月18日初诊。主诉：发热3天。现病史：发热体温均在38.5℃以上，最高39.4℃，反复口服布洛芬混悬液退热，每次药效持续约4小时，且不易汗出。就诊时发热恶寒，无汗，咳嗽，咽痛，咽后壁略红，纳可，舌尖红苔腻，脉滑数。

辨六经：太阳少阳合病。

方用麻黄汤、桔梗汤合方加玄参：生麻黄8g，肉桂6克，苦杏仁8克，生甘草6克，桔梗8克，玄参6克。新国标颗粒剂，2剂。取汗调护法同案一。

11月28日随访得知，孩子仅服用半剂的3/4，4小时左右汗出热退，后未再发热，亦未服余药。

案三 少阳阳明合病

王某，女，25岁，2023年12月3日初诊。主诉：孕29周，发热2天。现病史：发热，无汗，无恶寒，怕热，鼻塞，出热气，咽痒、咽痛，咽部痰阻感、灼热感，咳嗽，痰不易咳出，头痛，饮食二便可。就诊时患者已经口服布洛芬，汗出，舌边尖红，脉数。

辨六经：少阳阳明合病。

方用小柴胡汤去生姜、大枣合桔梗汤加生石膏、玄参：柴胡24g，黄芩10g，清半夏10g，桔梗10g，生甘草10g，人参10g，生石膏45g，玄参10g。2剂，水煎服。取汗调护法同案一。

12月7日随访得知患者服药1剂后热退、咽痛止，咳嗽缓解。

按 案一患者发热汗出，体温下降为表证的特点。表证禁用下法，小儿七珍丹为攻下治阳明病之药，故而后来症状加重。就诊时患者有恶寒、无汗之症，说明病邪还在表，依然可以用发汗之法退热。又因患者发热之时，身灼热，面红，舌苔有热象，考虑合并阳明，故辨六经为太阳阳明合病。无汗发热恶寒，为表实证麻黄汤证，针对里热，加生石膏退热，故方用麻黄汤加生石膏。在应用麻黄汤时，麻黄剂量一定要大于桂枝，否则不利于汗出。关于这一点，经方大家胡希恕、刘渡舟均有论述，经方麻黄汤原方中麻黄、桂枝的比例为3∶2。中医发汗退热，必须重视取汗的护理方法：首先是温服。其次是盖被取汗，要微微汗出，约“一时许”即2小时。最后，中病即止，不必尽剂。否则，无汗不能愈病，过汗则伤及人体，中病不停药，则发汗攻伐人体之正气，变证百出。

案二患者无汗、发热、恶寒，辨为太阳病，咽痛为上热，考虑少阳病，故为太阳少阳合病。针对太阳病无汗、发热用麻黄汤，针对咽痛的少阳病，应用桔梗汤加玄参清热、利咽止痛。

案三患者发热、无恶寒为表证，而咽痛、鼻腔热的少阳病表现明显，怕热明显，考虑阳明病，综合辨为少阳阳明合病。辨方证时，考虑患者热证重，去生姜、大枣，加桔梗、生甘草、玄参、生石膏清热利咽止痛。

据观察，近期发热患者多有无汗、怕冷，实为太阳病，宜用温药发汗解表。如果患者伴随咽痛、烦躁等症状，略加对症治疗药物即可，且不可舍温药而全用寒凉之药。更不能见发热性疾病就认为是中医热证的错误认知，要依据客观症状，辨识六经八纲、确立治疗法则、处以的对方药、治愈发热疾病。

临床实践中发热，单纯太阳病、少阳病、阳明病少见，多见合病、并病，要全面辨证，综合分析，治法有主有次，做到方证对应、治愈疾病。