桂枝加附子汤验案二则

本文转自：中国中医药报

□ 石善林 山东省济南市平阴县西桥口村卫生室

案一

雷某，女，34岁，2023年3月5日初诊。主诉：两手足持续痉挛7个月余。患者因从事畜牧业工作，长期下乡和牛、羊等动物密切接触，不慎感染布鲁氏病菌病。病初，高热汗出，肌肉酸痛，关节肿痛，经40多天的住院治疗，发热、肢节酸痛基本好转，但多汗无法控制，由于长期出汗，又出现两手足持续痉挛、抽搐，甚为痛苦，常恶风，怕冷。舌淡，苔白，脉弱。

诊断：西医诊断为布鲁氏菌病，中医诊断为痉证（营卫不和，表阳不固）。

治法：调和营卫，温阳固表。

处方：桂枝20g，白芍20g，炙甘草20g，生姜30g，大枣20g，炮附子30g（先煎），当归15g。5剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。

二诊：药后出汗，手足痉挛好转约70%。守原方减炮附子为20g。10剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。

继服10剂后，症状完全消失。

按 布鲁氏菌病简称布病，又称波浪热，是布鲁氏杆菌引起的人畜共患的传染病。临床特征为长期发热、多汗、关节炎、肝脾肿大，易复发变为慢性，属中医学“湿温”“湿毒”“寒湿”“湿痹”等范畴。患者由于汗出过多，肌表卫阳虚损，腠理不固，便漏汗不止，导致阴阳两伤。《素问·生气通天论》曰“精则养神，柔则养筋”，《素问·五脏生成篇》曰”故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。气能生血、行血、生津、行津，津血同源，出汗过多，乃致气阴两伤。

《伤寒论》云“太阳病，发汗，遂漏不止。其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”用桂枝汤调和营卫，炮附子温阳固表止汗，当归辛温补肝血，桂枝汤中的芍药、甘草酸甘合化为阴，“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之”。芍药、当归合用，相当于半个四物汤，有补肝血之效，体现了足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄的作用。有是证，用是方，只有辨证正确、用药合理，才能取效甚捷。

案二

刘某，男，58岁，2023年5月10日初诊。主诉：近3年来经常感冒、出汗，常高烧，体温39℃以上。患者曾在医院多次检查无果，因发烧常住院反复输液治疗，未有缓解，后找某专家治疗，专家予小柴胡汤与玉屏风散加减治疗，仍未改善发热汗出的症状。刻下：发热汗出，体温39.4℃左右，有时寒热往来，口苦，口干，口渴，恶心，后背发凉、汗出特甚，纳可，眠可，精神差，大便干稀不调，每日1~2次。舌淡，苔白腻，脉浮弦涩，略数无力。

诊断：太阳表虚发热（卫表不固，营卫不和，少阳枢机不利，阳明热盛，太阴脾湿）。

治法：温阳固表，舒达少阳兼清阳明热盛，温脾化湿。

方用桂枝加附子汤、小柴胡汤加石膏：柴胡60g，黄芩15g，生姜20g，炙甘草15g，党参15g，大枣15g，炮附子20g（先煎），生石膏50g（先煎），清半夏15g，桂枝15g，白芍15g，炒白术15g。3剂，每日1剂，分3次服用。

5月14日二诊：服3剂后寒热往来、口干明显好转。处方：桂枝20g，白芍20g，生姜15g，黄芪30g，炮附子20g（先煎），大枣20g，炙甘草20g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），炒白术15g。7剂，每日1剂，分3次服用。

5月23日三诊：患者出汗、怕冷、怕风好转80%左右。守原方去炮附子，加人参10g、茯苓10g。

继服20剂后痊愈。

按 因考虑患者营卫不和、表阳不足，二诊去小柴胡加石膏，以人参、黄芪相配益气固表止汗，加龙骨、牡蛎潜阳收敛止汗，桂枝汤调和营卫气血，合八珍汤气血双补，相得益彰。3年的严重病情，竟在服用中药治疗1个月后恢复正常，足见辨证准确，用药合理。

笔者在临床常运用本方治疗心阳虚证，临床表现为心悸、怔忡、烦躁汗出、短气、舌淡、苔白、脉浮弱。临床中心肌炎患者绝大部分表现为阳虚，笔者在9月份选用桂枝加附子汤治疗一例准备心脏移植手术的男性患者陈某，患者表现为睡眠不敢平躺、胸部胀满、胃脘痞闷、气喘、怕冷、心悸等症状，经3个星期治疗后明显缓解。