甘草附子汤：阳虚者发汗不可太过

本文转自：中国中医药报

甘草附子汤证出仲景公之《伤寒论》第175条，原文：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”此方古今医家注者颇多，但意见不甚统一，刘渡舟先生在临床实践中，运用该方治验许多，从理论上对该方进行了提炼，见识非凡。

《黄帝内经》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”寒邪搏于外，凝滞而收引，致使经脉不得通，关节烦疼，掣痛；湿邪黏腻，无阳而不化，滞留于关节之间，故关节难以屈伸；风湿在外，营卫失调，卫阳不固，故而汗出，汗出肌疏，卫阳失温，故恶风而不欲去衣。寒多为痛，阳遭阴而为烦，寒湿相搏，仲景公故曰“骨节烦疼”，湿邪郁阻；脾气不能上输，肺气不能下达，膀胱之液不藏，故上则表现为呼吸短气，下则表现为小便不利。风寒湿三邪互相搏结，经脉气血阻滞，关节已然“烦疼、掣痛”，故“近之则痛剧”不言而喻，湿邪溢于肌肤，阳虚不固，则身微肿。

《医宗金鉴·订正伤寒论注》中曰：“风湿相抟，骨节疼烦，重著不能转侧，湿胜风也。掣痛不可屈伸，风胜湿也。今掣痛不可屈伸，近之则痛剧，汗出、短气、恶风不欲去衣，皆风邪壅盛，伤肌表也。小便不利，湿内蓄也。身微肿者，湿外搏也。以甘草附子汤微汗之，祛风为主，除湿次之也。”

章虚谷曰：“此脾胃营卫皆虚，而阴邪痹结也。寒胜为痛痹，风胜为行痹，湿邪凝滞风寒而成。烦疼掣痛者，风也；不得屈伸，近之痛剧者，寒也；汗出而邪不去，恶风不欲去衣，营卫虚极矣。短气，小便不利，身微肿者，脾肾两虚，三焦气化无权，升降不利也。表里皆虚，邪痹不出，故以术、附、甘草大补脾肾之阳，而佐以桂枝通经脉，不散其邪而风寒湿自去矣。”

刘渡舟先生认为《医宗金鉴》过分拘于条文中“风湿”二字，认为本方是祛风湿之邪的汗剂。而章虚谷认为本方证是脾肾两虚，营卫虚极，表里皆虚，故该方是大补脾肾之阳之剂，认为不必散邪而寒湿自去。并以尤在泾之论为佐：“云得微汗则解者，非正发汗也，阳复而阴自解耳。”

“祛风祛湿”和“大补脾肾之阳”均有借鉴参考的价值。仲景公为我们详尽描述了该证，并附之以方，明确指出了该证的特征。

首先如何调风湿？仲景公曰：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。”日晡而阳气衰，阴气盛，湿为阴邪，故其时主也。再而仲景公曰：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”阳气虚而风湿重，如何发汗是对风湿寒湿为邪作乱治疗的关键，汗出太过则风去而湿留，故断不可使汗大出。

该方共四味药，用桂枝祛风通阳，炮附子温经散寒而止痛，白术燥湿，甘草补中。药物虽少，但蕴含妙义。附子合白术，而有术附汤之义，用以扶阳气而祛寒邪，故能治身体痛、骨节痛。桂枝伍甘草，又有了桂枝甘草汤之义，用以振奋心阳，而治短气与小便不利。而白术与桂、附为伍，温补脾肾，则温阳化气燥湿止痛之功尤著，加此则寒湿得去而疼痛自解。 （冯向东）