麻黄类方辨治不寐

本文转自：中国中医药报

□ 张宏丰 浙江省丽水市遂昌县中医院

不寐是指长时期的睡眠不足或睡眠不熟。轻者难以入寐，或睡中易醒、时寐时醒，重者彻夜不眠。中医多从心、脾、肝、胆、痰、火论治，大都可以收获较好疗效，但偶尔会差强人意，笔者近年尝试用麻黄类经方辨治此类难治型不寐，疗效甚佳，现列举验案几则，与同道共享。

麻黄附子细辛汤案

患者女，57岁，2022年4月6日初诊。主诉：难以入睡、怕冷1年，失音5天。患者1年前感冒后开始出现失眠，时寐时醒，似睡非睡，白天倦怠乏力，懒言懒动，嗜睡，但上床后却难以入睡，浑浑噩噩，没有白天晚上之分，特别怕冷。服用过枣仁安神胶囊、补中益气汤，无效。2022年4月1日晨起，患者突然发现自己无法说话发声，遂去耳鼻喉科门诊检查，结果无明显异常。舌胖、暗红，苔白腻，脉沉细无力。

诊断：少阴病（麻黄附子细辛汤证）。

处方：生麻黄5g，制附片10g，细辛3g。3剂，每日1剂，免煎颗粒，早午餐后分2次服用。

2022年9月1日随访：患者诉3剂药后失音、怕冷即愈，白天精神振奋，夜间能安睡6个小时，睡眠已经恢复如常。

按 患者中年女性，白昼嗜睡、困倦、乏力、怕冷，夜间时寐时醒，似睡非睡，怕冷，失音，脉沉，《金匮要略》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”条文中的“但欲寐”并不是指嗜睡，其实质是一种不寐状态，表现为朦胧迷糊、时寐时醒、似睡非睡、精神萎靡、体力衰惫。该案是典型的少阴病、麻黄附子细辛汤证，麻黄附子细辛汤功在扶阳散寒，恢复机体阴阳平衡，经方方证对应，效如桴鼓。

麻黄汤合当归芍药散案

患者女，61岁，2023年8月25日初诊。主诉：难以入睡、易醒半年。患者半年来难以入睡，夜间10点上床后自觉精神很好，难以入睡，辗转反侧直至12点，甚至凌晨1点，入睡2~3小时即醒，无口苦，无潮热，无畏寒。前医予归脾汤加枣仁、首乌藤、琥珀、珍珠母等镇静养血安神，乏效。刻下：皮肤黄暗无光泽，有黑眼圈，面部虚浮。舌淡红，苔薄腻，舌下静脉迂曲，脉象浮滑有力。

诊断：麻黄汤合当归芍药散方证。

处方：生麻黄5g，苦杏仁9g，桂枝9g，赤芍12g，当归12g，炙甘草6g，泽泻12g，白术12g，茯苓12g，川芎12g，大枣15g。5剂，每日1剂，水煎服，早午餐后分2次服用。

9月1日二诊：服完前方后，夜晚11点即能入睡，能入睡6~7小时，再嘱守原方继服7剂，药后痊愈。

按 此案非虚乃实，虽然患者年逾花甲，但体格壮实，精神佳。患者面色皮肤黄暗，无光泽，浮肿貌，脉浮滑有力，系肺失治节，肺气不宣，水饮内停，神机不运，而麻黄汤能宣肺化饮，当归芍药散能养血利水，二方合用，肺气得宣，水饮得化，气机恢复，神机得运，不安神而神自安，故用麻黄汤合当归芍药散合方可得效。

麻黄桂枝各半汤加葛根案

患者男，29岁，2022年11月20日初诊。主诉：难以入睡、不寐5年。患者5年前开始难以入睡，入睡困难，因担心安眠药副作用，5年来一直寻求中药调治，前医多以酸枣仁、百合、地黄、首乌藤、五味子、灵芝、紫贝齿等养血安神、重镇安神，但大多乏效。后患者病情逐渐加重，晚上在床上辗转反侧，不能入睡，直至次日凌晨3~5点，方能入睡片刻。观察发现患者自觉特别怕冷，衣服比同时期的一般人厚、多，颈项、腰背部怕冷、酸痛严重，但手触摸患者颈项、腰背皮肤，却感觉温暖、湿润有汗。患者发黑、粗直、茂密，皮肤紧致、湿润，根据经方体质特征，判断患者属于麻桂复合体质。舌红苔润，脉浮紧。

诊断：太阳病（麻黄桂枝各半汤加葛根方证）。

处方：生麻黄5g，苦杏仁9g，桂枝9g，赤芍9g，大枣15g，炙甘草6g，葛根30g，生姜（自备）9g。5剂，每日1剂，水煎300ml，早午餐后分2次服用。

11月25日二诊：5剂药后，患者睡眠明显改善，能够在夜晚12点入睡，睡眠时间长达7个小时，腰背怕冷减轻，背部少汗。方用桂枝汤合四逆散加葛根：桂枝9g，赤芍9g，大枣15g，炙甘草6g，柴胡9g，枳壳9g，葛根30g。7剂，每日1剂，水煎服。

2023年1月8日三诊：患者睡眠已经完全正常。

按：麻黄桂枝各半汤可解表发汗，调和营卫，疏通腠理，恢复气机，葛根功能升阳生津，是太阳经引经要药，该案患者不寐，颈项、腰背怕冷，有汗，系太阳枢机不利，营卫不和，神机失运，故用麻黄桂枝各半汤加葛根得效。麻黄，《名医别录》载其“止好睡”，现代研究麻黄碱有兴奋中枢神经系统的作用，故用麻黄及麻黄类方治疗不寐时多有顾虑，然从古籍《金匮要略》《外台秘要》《备急千金药方》中可见以麻黄为君药治疗心悸、烦热心乱、惊恐等诸多症疾，《外台秘要》载麻黄止烦下气汤主“心劳实热，好笑无度，自喜，四肢烦热”，麻黄汤类似于还魂汤，后世则将还魂汤广泛运用于治疗神志类疾病。而从经方体质出发，抓住人的体质特征，秉承“方-病-人”模式，“有是证，用是方”，用麻黄类方辨治不寐，实践验证可行。