莲医保·心守护丨市医保局创新开展医保基金反欺诈大数据监管侧记

医保数据“云端”监管 基金安全“天网”守护

——市医保局创新开展医保基金反欺诈大数据监管侧记

全媒体记者 熊婷 通讯员 刘霓

截至2023年底，全市医保参保人数256.39万人，常住人口参保率在95%以上，人民群众健康得到有力保障。然而，医疗保障体系覆盖范围广、涉及利益主体多，医保基金监管点多、线长、面广， 面对众多监管对象、庞大资金量，以及海量结算数据，光靠人工监管已不能满足新形势的需要。

面对事关每一名参保人切身利益的难题，市医保局积极创新、主动作为，以 大数据赋能为切口，深挖提炼医保大数据“金矿”，开启了一场规模超前的医保基金监管数字化转型创新实践。

基金异动盘得清

今年4月是全国第6个医保基金监管集中宣传月，过去一年湘潭市打击欺诈骗保的佳绩在此刻集中亮相，其中一次性追回医保基金462万元的案例格外亮眼。

“这离不开大数据赋能。”市医保局相关负责人介绍，在去年DRG（按疾病诊断相关分组付费）专项检查中，工作人员利用医保基金大数据对比发现，部分医疗机构存在常见病组的重症患者显著增多。经核查确认，这些医疗机构通过调整诊断、操作，将常规病例分入权重更高的DRG分组，从而获取更高的医保基金支付标准，这就是典型的DRG违规行为。

大数据赋能为全面、及时、精准打击冒名就医购药、虚构医药服务、故意串换项目等欺诈骗保行为提供了强大技术支撑。去年，仅市本级层面就通过智能审核追回基金损失164万元。依托大数据分析查办典型案例，一家门诊慢特病定点诊所因骗保其负责人被移交司法机关追究刑事责任；另一家门诊慢特病诊所因串换药品被解除协议。

监测模型盯得牢

对于利用大数据赋能医保基金监管，湘潭医保人信心十足。市医保局推动监管方式不断创新，去年底湘潭市获批医保基金反欺诈大数据监管省级试点，建立医保指挥调度中心，实时监控全市基金运行情况。

在湘潭市医保指挥调度中心，医保基金各项运行指标情况一目了然，同时系统会根据实时收取的医保数据自动运行统计分析，及时对医保基金支出风险点预警提醒，市医保局相关负责人说：“系统预警助力医保部门高效完成医保基金事前事中事后监管闭环，为实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控的转变迈出了重要一步。”

根据医保基金反欺诈大数据监管省级试点需要，湘潭市因地制宜制定《湘潭市医保基金反欺诈大数据监管试点工作方案》，计划今年6月底初步建立反欺诈大数据监测模型，湘潭市将依托全省统一的医保信息平台，重点对住院DRG付费、门诊慢特病开展分析预警，并将职工门诊统筹、双通道药品使用等纳入应用。

信用等级看得见

近年来，在安全守护医保基金这项至关重要的工作上，市医保局坚守以人民为中心的原则，关键性、创新性举措频出，去年启动医保信用体系建设，与5000余名信用主体签定承诺书，确立失信惩戒、守信激励措施，信用等级直接关系资金拨付和检查频次，让信用等级及其影响清晰可见。

在本次医保基金反欺诈大数据监管省级试点中，湘潭市依旧坚持惩防并举措施，在所有开展职工门诊统筹的定点药店布设场景监控系统，通过AI摄像头、刷脸结算终端等技防手段防范冒名就医的发生，从而有效保障职工门诊统筹业务规范开展。

市医保局负责人表示，医保部门将以大数据分析技术为“铲”，深挖提炼医保大数据“金矿”，深耕人工智能应用，做实专家审核服务，为守护医保基金安全持续输送能量，构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，为人民群众生命健康提供最贴心、安心、细心的医保服务。