强化日常监管，确保医保基金安全

当前，要依法依规严查大案要案，严打重大团伙，曝光突出典型，巩固“不敢骗”高压态势。立足长远，要强化大数据监管，构筑全社会监督防线，织密“不能骗”天罗地网，完善基金总额预算、集采药品结余留用等政策，引导两定机构和医务人员自觉规范服务行为，推动构建“不想骗”的长效机制。做好这些工作，我们一定能够守护好群众看病的“救命钱”，让医疗保障惠民暖民便民举措更加充实到位。

国务院总理李强5月19日主持召开国务院常务会议，审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。会议强调，要压实医保基金使用和监管的各方责任，优化医保基金监管方式，深化医保基金使用和监管改革，通过加强医保基金使用常态化监管保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担。

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。医保基金的使用安全涉及广大人民群众的切身利益，事关医疗保障制度的健康持续发展。2018—2022年，全国人口参保率稳定在95%左右，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，医保助力近1000万户贫困居民成功脱贫。医保基金在完成“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的重大政治使命方面，在缓解群众看病难看病贵、维护社会和谐稳定、推动实现共同富裕等方面，发挥了至关重要的作用。

同时也要看到，随着社会整体形势和医保内部形势不断变化，基金监管面临着收支压力持续增大、医保支付方式改革快速推进以及骗保手段不断升级等多重因素挑战，其中尤以考验医保基金日常监管的骗保问题最为突出。2019年以来，国家医保局累计发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元，仅2022年就破获案件2682起，追缴医保基金10.7亿。强化日常监管，确保基金安全，不让医保基金成为“唐僧肉”，已成为政府主管部门和广大民众十分关切的重大问题。

为守好百姓看病“救命钱”，有关方面付出了很大努力，收到了一定成效。比如，为破解“熟人社会、同级监管”难题，采取“不预先告知、以上查下、交叉互查”方式，对发现违法违规的行为露头就打；鼓励定点医疗机构举一反三、自查自纠，避免同类违法违规行为重复发生；对主动自查自纠的医疗机构，在检查频次、处罚裁量等方面予以适当考虑，充分体现宽严相济的执法理念。

此外，联合公安、卫生健康等相关部门，聚焦骨科、血透、心内等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，靶向监督，大力消除侵蚀群众“救命钱”的“病灶”；运用智能监控、大数据等现代信息技术，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系，等等。严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为，绝不让医保基金成为“唐僧肉”，有关方面的努力有目共睹。

医保基金日常监管面临的不仅有假病人、假病情、假票据等“三假”骗保问题，也呈现出利益主体多、涉及范围广、骗保手法更加隐蔽等特性，从而导致医保基金日常监管存在“发现难、认定难”等问题。运用大数据模型创新监管方式遏制“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”；聚焦监测骨科、血液净化、康复理疗等重点领域和医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，以及异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为实施重点监管；进一步强化医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和地方政府属地监管责任；深化医保基金使用和监管改革，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力……都需要坚持问题导向，精准发力。

当前，要依法依规严查大案要案，严打重大团伙，曝光突出典型，巩固“不敢骗”高压态势。立足长远，要强化大数据监管，构筑全社会监督防线，织密“不能骗”天罗地网，完善基金总额预算、集采药品结余留用等政策，引导两定机构和医务人员自觉规范服务行为，推动构建“不想骗”的长效机制。做好这些工作，我们一定能够守护好群众看病的“救命钱”，让医疗保障惠民暖民便民举措更加充实到位。