江西医保巧用大数据织密“防护网” 精准斩断“回流药”黑手

江西手机报讯 今年2月，江西省医保局在日常监管中发现一条由大数据模型提示的线索：抚州市一药店20条药品追溯码与吉安市一卫生室追溯码重复。随后两地医保部门开展现场核查，发现2024年10月28日，抚州一药店采购62盒强力天麻杜仲丸，并通过拍照留存该药品追溯码信息后，将其他多种药品串换为该药品；同时，该药店将这批药品违规销售给吉安市一卫生室。进一步核查发现，药品为处方药，须凭医师处方购买，该药店经他人介绍，以年付5000元费用请当地村医程某虚假开方，药店每日将处方用药明细微信发至程某，程某按明细补写处方后再微信回传药店。这起典型案例的破获，是江西省医保局运用大数据技术构建“回流药”智能防控体系的实践缩影。

技术筑牢监管防线串换模型精准定位异常交易

随着全民医保制度的全面覆盖，就医购药规模持续攀升，医疗费用支出快速增长，欺诈骗保手段也日趋专业化、隐蔽化，频发的“回流药”事件，更是暴露出药品流通环节监管的复杂性与艰巨性。

对此，国家医保局迅速作出战略部署，明确以“零容忍”态度严厉打击倒卖“回流药”等违法违规行为。江西省医保局积极响应党中央、国务院决策部署，全面落实国家医保局工作要求，充分发挥大数据技术优势，着力构建“监测+监管”双轮驱动的智能监管体系：一方面，依托大数据分析平台强化基金动态监测，通过智能算法精准识别异常交易；另一方面，大力推进药品追溯码信息采集与应用，实现药品全流程可追溯、可监管。

抚州案件，分析出异常线索的正是江西省医保局开发的串换项目分析模型。该模型依托药品追溯码“唯一身份标识”，运用大数据算法建立基座，融合多类规则明确逻辑，通过采集医保结算和药品追溯码数据，筛查药品追溯码“扫码次数≥2次”的数据作为疑点线索。

今年3月，串换项目分析模型在部分地市试点，采集某市2024年11月至2025年1月数据后，筛查出538条重复扫码疑点。截至目前，通过现场核查追回医保基金7726.46元，行政处罚金额1294.93元，6家两定医药机构被解除或中止医保服务协议。在以上试点应用基础上，江西进一步扩大了串换项目分析模型数据筛查范围，针对全省其他11个统筹区2024年10月至12月医保结算及追溯码数据开展筛查，共筛查出疑点线索11869条，待专家分析研讨后下发至对应统筹区现场核查。

该案中，抚州市医保部门认定药店存在串换药品、伪造处方、药品发票后补等违规行为，村医程某存在涉嫌虚假诊疗、虚假处方等违规行为，决定责令该药店追回违规使用的医保基金3410元，中止该药店医保协议，并将涉事村医相关问题线索移交至当地卫生健康部门；吉安市医保部门认定涉事卫生室药品与耗材进销存管理不规范、药品采购渠道不符合规定，暂停该卫生室医保结算1个月，并将该线索移交市场监管部门。

深度挖掘案件线索52亿条数据构建监测图谱

江西依托医保反欺诈大数据应用监管国家试点，聚焦门诊领域“点多、面广、频次高”的基金监管痛点，全力推进“建设一个反欺诈数据监测专区、强化一批风控模型应用、构建一批门诊医保反欺诈模型、建立一套反欺诈监测指标体系、探索一套反欺诈风险预警体系、完善一套反欺诈业务流程功能、打造一个医保反欺诈可视化大屏展示界面”的“七个一”试点任务。

以团伙性欺诈骗保时空分析模型为例，江西省医保部门通过知识图谱构建、时空聚类分析、多维群体关联分析、叠加如单次门诊药品总费用、门诊诊察次数、实际报销比例等规则指标阈值，构建了团伙性欺诈骗保时空分析模型。该模型运用全省2022年1月至2024年6月2日近两年半来共计52亿条门诊医保结算数据，构建了参保人与定点医药机构之间的关系图谱，并通过聚类算法分析，发现了确实存在多人多次同机构同时就诊、开具药品品种重合性大且长期大量超量开具与病历记录不相关药品的情形，其中就有涉及鹰潭贵溪市相关线索。

随后，鹰潭市医保监测中心、贵溪市医保局组织人员分别对涉案的6家医院开展现场核查，对开药量较大的医生进行了问询、取证。鉴于该案件涉及违法犯罪、药品回流、资金来源、人员身份的特殊性等方面，贵溪市医保局按照“行行衔接”和“行刑衔接”的要求，于2024年8月将调查的情况和线索分别函告多部门，于2024年9月将调查的情况和线索移送至贵溪市公安局。贵溪市公安局对移送线索进行了回复，发现存在违法犯罪情况。2024年底，医保部门对已确定欺诈骗保人员按要求展开追回违规套取基金的相关工作。据公安部门阶段性反馈，涉案人员利用医保基金全额报销的身份，将超量药品以5折的价格，通过医药代表销售给药店，已查实涉案人员25人，已采取刑事强制措施11人，阶段性追回医保基金189万元，案件还在进一步核查中。

搭建大模型适配不同场景打造全方位立体“防护网”

为适应不同场景下的医保应用规则，江西省医保局搭建了不同大模型。以规则监管为例，它是将医保政策法规、医学药学知识规范、临床诊疗指南、临床路径中的约束性条款，运用计算机语言转化为智能监管规则，以此为依据对全域定点医疗机构和定点零售药店的结算数据进行大数据筛查，疑点数据经智能监管机审、初审、复审、合议等环节后，锁定违规问题，追回医保基金。

江西智能监管规则实施动态管理，逐步构建起涵盖事前、事中、事后的全流程链条的智能监管体系。截至2025年5月底，全省医保信息平台共有406条智能审核和监控规则，涵盖知识明细55.49万条。全省医保部门通过智能审核和监控规则累计发现违规175.45万人次，确认扣款金额1.36亿元，涉及定点医药机构12433家。

模型监管是针对某一复杂违规问题，基于机器学习等算法，分析行为规律和数据特征，从而对不同人员、不同时空的各类就诊情形进行综合研判，智能精准筛查疑点线索。目前，团伙性欺诈骗保行为时空分析模型、分解住院、体检式住院、门诊慢特病异常模型、高频就诊监测模型等5个模型已在省内部署应用。江西省医保部门将根据“成熟一个应用一个”的原则，分层次、分类别、分领域逐步优化完善智能风控模型的底层架构、逻辑算法和知识图谱等多个维度，通过大数据智能模型应用实现欺诈骗保行为无所遁形。

技术迭代升级监管效能打造全国医保智能防控样本

近年来，江西省医保部门加速推进医保基金监管体制改革，持续赋能大数据智能监管，进一步强化规则监管和模型监管，充分发挥医保基金监管的“探照灯”作用，精准打击各类使用医保基金的违法违规行为，智能监管高压态势持续强化，有力地守护了医保基金安全。

江西医保大数据监管实践表明，以技术创新破解监管难题，用智能手段填补漏洞，有助于构筑起守护医保基金的坚固防线。随着监管模型持续落地和追溯体系完善，这场"基金保卫战"正以科技为刃，斩断欺诈骗保利益链条，为全国医保智能监管探索可复制的实践路径。

未来，江西会进一步深化省市两级协同监管机制及时沟通、共享信息，固定违规证据链条，确保现场核查工作取得实效。进一步加强对各设区市医保局工作指导，压紧压实定点医药机构自我管理主体责任，严格落实药品追溯码采集和应用的相关要求，督促定点医药机构遵守“不空刷、不串换、不采购(非法渠道药品)、不销售(非法渠道药品)”要求，确保追溯码信息准确、完整、及时上传，做到应采尽采、应扫尽扫，在源头上不断提高追溯码数据质量，进一步夯实追溯码监管应用基础。同时，根据各统筹区反馈的意见建议，结合省医保信息平台追溯码数据情况，持续优化模型逻辑、参数、阈值，探索追溯码在药品串换、虚假销售场景监管应用，精准发现串换、倒卖医保药品等违法违规行为，共同守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。