医保基金云监管 打造行业新标杆

本文转自：山西日报

医保基金云监管 打造行业新标杆

——科大讯飞股份有限公司开发运行吕梁医保AI风控平台纪实

10月23日，吕梁经开区数字经济产业园区，一张偌大的吕梁医保AI风控智慧大屏上，各个患者的诊断、检查、用药及医保结算等数据不断呈现，这张大屏链接着吕梁市“三医联动协同发展平台”，与全市1780家定点医药机构实现互联互通。

这是吕梁市和科大讯飞共同合作的重要成果。该平台通过人工智能技术，打通医疗、医保、医药三医联动通道，将全市所有医疗机构患者门诊和住院的诊断、检验、检查、治疗等大量数据进行分析，帮助医保部门和医疗机构实现精细化的医保管理，进一步提高医保基金使用效能。

“平台实现医保基金精细化管控、服务患者看病，还能吸引更多企业集聚，加速相关产业发展。”科大讯飞医保业务部总经理李磊告诉记者，吕梁“三医联动协同发展平台”属于全国首家，具有行业标杆意义。

近年来，吕梁市提出“985”产业链集群发展，其中，大数据产业加速推进，数字产业化、产业数字化成果蓬勃涌现，依托天河与华为“两朵云”，初步构建起以5G+应用、信创、数据标注、云计算和超算服务为重点的四大产业集群。

2021年，吕梁市引进科大讯飞、清华大学专家团队，成立吕梁清华讯飞联合实验室。“我们正是看中吕梁市大数据和算力方面的基础和好的营商环境。”科大讯飞高级副总裁吉林回忆。当年9月，吕梁市与科大讯飞签署《吕梁市三医联动协同发展框架协议》，通过人工智能技术提升医保基金系统化治理能力、规范化使用水平，促进医疗、医保、医药联动协同发展。

据科大讯飞吕梁公司总经理陈彬彬介绍，平台建设过程中，吕梁市相关部门组建工作专班，靠前服务，项目实行挂图作战、高效推进，仅用3个月完成平台部署，平台于2022年1月1日正式上线运行。

“‘三医联动协同发展平台’基于医学自然语言理解、电子病历内涵解析、诊疗决策推理等核心技术，构建医保合规性监管、诊疗合理性监管、DRG/DIP支付监管和欺诈骗保监管等四类医保风控模型。”陈彬彬说，系统对患者诊疗数据进行读取和分析，自动识别各类疑似违规信息，帮助医保部门开展包括普通门诊、慢特病门诊、药店购药和住院等各类场景的医保监管。

据了解，通过该平台完全可以实现对定点医药机构的常态化监管。系统开展门诊（药店）处方的实时审核和住院费用的预审核，实现门诊和住院场景的“事前”监管；在患者出院结算后，系统开展住院费用的月底结算审核，实施住院场景“事中”监管。此外系统针对全市海量医保业务数据开展大数据分析和建模，对全市各定点医药机构开展医保合规风险分析，量身定制分析报告，并定期提供报告解读和医保支付政策培训辅导，帮助医疗机构开展精细化的医保管理，实现“事后”违规问题精准治理。

陈彬彬介绍，平台累计审核1200余万份处方和29.78万份住院病案，每月针对接入医院量身定制医保数据月度分析报告，累计下发13期共1289份。

截至目前，该平台已经与全市1780家定点医药机构实现互联互通，定点医疗机构和定点药店接入率均达91%以上。仅去年一年，这项技术检出可疑数据176.4万条，涉及医疗费用1.32亿元，为医保基金监管提供精准线索，实现医保基金“靶向”监管。去年3月，基于吕梁医疗实践形成的医保基金监管方案获得国家智慧医保解决方案大赛一等奖。

“该平台成为全国首个实现城市级全量医保业务数据汇集，利用人工智能医学认知推理技术实现全病历医学内涵深层次监管的创新实践。”李磊表示。

本报记者燕中兴