守好“看病钱”“救命钱” 医保基金监管进入新阶段

近年来，我国医保基金监管一直处于高压态势，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度。日前，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称“意见”），被视为群众“看病钱”“救命钱”的医保基金，正提速步入新监管时代。

监管形成高压态势 追回医保资金805亿元

6月9日，国务院新闻办召开政策例行吹风会，介绍加强医疗保障基金使用常态化监管有关情况。国家医疗保障局副局长颜清辉透露，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。

颜清辉表示，近年来，国家医保局持续开展打击欺诈骗保专项整治工作，高压态势日渐巩固，部门综合监管更加有力，长效机制逐渐健全。点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化；现场和非现场相结合，推动智能监控常态化；政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。

不仅仅是手段更为有力，部门协同也更加顺畅。国家医保局基金监管司司长蒋成嘉表示，2023年监管更加强化部门协同，进一步明确和细化了医保、公安机关及卫生健康部门的职责，并首次邀请了检察机关和财政部门加入了医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，五部门综合监管的态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定了基础，对医保领域各类违法违规行为形成强有力的震慑。另一方面，重视大数据监管。2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。

“虽然目前来看监管已取得一定成效，但我们也清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。”颜清辉表示，虽然定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。另外，异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。

点线面结合 绝不让医保基金成为“唐僧肉”

《意见》提出了一系列具体举措，目的就是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

颜清辉表示，医保基金监管实行点线面结合。其中，飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常监管侧重于面，这三者有机结合、相辅相成。

飞行检查通过“点穴式”核查，实现“点上突破”。采取“不预先告知、以上查下、交叉互查”机制，有效破解了“熟人社会 同级监管”难题，对发现违法违规的行为重拳出击、露头就打，充分发挥“飞检”利剑作用。同时，鼓励定点医疗机构举一反三、自查自纠，避免同类违法违规行为重复发生。对主动自查自纠的医疗机构，在检查频次、处罚裁量等方面予以适当考虑，充分体现宽严相济的执法理念。2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医疗机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。

专项整治通过“穿透式”检查来实现“线上推进”。医保部门联合公安、卫生健康等相关部门，聚焦骨科、血透科、心内科等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，靶向监督，除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”。仅2022年就破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人，追缴医保基金10.7亿。

日常监管通过数据赋能，实现“面上成网”。充分运用智能监控、大数据等现代信息技术，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系。2022年，通过智能监控拒付和追回38.5亿元，约占追回基金总数的26%。

创新监管模式 让骗保“无所遁形”

蒋成嘉表示，2022年开始，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型。

据蒋成嘉介绍，以诱导住院、虚假住院为例，不法分子多通过返还现金礼品、提供免费体检等方式，收取参保人的就医凭证办理住院，参保人“被住院”情况屡见不鲜。骗保方式从个体到团伙，再到医患合谋联合骗保，应该说形式愈发隐蔽、手段也更加多样。2022年，通过建立“虚假住院”模型，查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。

非法倒卖医保药品涉及人员广泛，环节多、链条长、跨区域作案特征明显。蒋成嘉表示，通过针对性的开发“医保药品倒卖”模型，现在已经筛查出一批高度可疑的案件线索，下一步将联合公安机关开展精准打击，重点惩治倒卖医保药品的“中间商”，彻底斩断黑色“产业链”。

此外，“重点药品监测分析”模型，对医保基金使用量大或出现异常增长的药品开展动态监测分析，蒋成嘉说，我们发现某医院工作人员长期留存患者医保卡，盗用同事工号，违规为自己和亲朋好友开药，该案件已经移交公安机关进一步处理。

当前，医保基金体量巨大，涉及各方利益，使用主体多、链条长、风险点多。下一步，相关部门将继续强化监督查处，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保等行为；将聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域；聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等；聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为也专门提出工作要求。（记者梁倩北京报道）