湖南中方：织牢医保基金监管网 守护好群众“救命钱”

本文转自：人民网-湖南频道

“参加县医保部门举办的政策法规培训，让我们收获很大，使我们能更加准确地掌握医保门诊统筹、“特慢病”、“双通道”药品销售、医保报销等日常工作规范，避免了因业务不熟悉导致违规，造成医保基金损失……”国药控股怀化药房连锁有限公司中方分店负责人杨女士欣慰地说。

近年来，湖南中方县深入贯彻全国、全省医疗保障会议精神，高度重视医保基金监管，从宣传教育强警示、健全机制严管理、严查严办常震慑等方面全过程、多角度加强监管，形成了广大群众齐参与、社会各界共关注的浓厚氛围，实现了医保基金监管“全覆盖、无死角”。

宣传教育强警示 营造基金监管浓厚氛围

4月，中方县按照国家医保局、省医保局的要求，结合实际，以“基金监管同参与、守好群众救命钱”为主题，组织开展了“中方县2024年度医保基金监管集中宣传月活动”，通报了一季度基层定点医药机构存在的违法违规行为，并集中约谈了42家基层定点医药机构负责人，就《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等政策法规进行培训，切实增强了定点医药机构人员行业自律意识。

“来，看一下，这里是我们基金监管的举报电话，如果您身边有发现乱开药乱收费的现象，可以给我们打电话举报，最高能有20万的奖励！”宣传月期间，该县医保局组织工作人员下沉至全县各个乡镇，利用赶场时间进行现场宣传，在各大农贸市场设立医保宣传点，向群众发放医保宣传材料，普及医保政策相关知识，解答群众疑问，引导群众规范使用医疗保障。

与此同时，中方县组织开展了医保政策进机关、学校、社区、企业、农村、网络等“六进”宣传服务活动，累计发放医保宣传手册21万余本，赠送宣传环保袋1.2万个，提供政策咨询7.5万人次，义诊1.5万人次，发送提醒短信25万条，把医保政策和暖心服务送到群众心坎上，并向社会公布了违规使用医保基金举报电话，激发了群众学医保、用医保、护医保的热情，医保意识明显增强。

健全机制严管理 织牢基金监管防护网

部门联动共同守护基金安全，县医保局、县卫健局、县市场监管局、县公安局密切配合，下发了《医疗领域“阳光采购”专项监督检查实施方案》，要求定点医疗机构年初必须建立药品和耗材供应目录，采购前须经过设备耗材管理委员会、药事管理委员会集体研究决定，遵循同等质量前提下低价优先原则，以达到科学合理采购所需药品和医用耗材。

为加快医药集采货款结算效率，该县率先推行医保基金直接结算集采医药货款改革，实现医保、医疗、医药三方共赢，同时在全面推行DIP改革的基础上，建立按照“总额包干、结余留用、合理超支分担”的方式打包付费，使医疗费用支出更加精准合理。通过利用后台大数据比对分析，让医保信息化、智能化助力基金监管，拒付不合理医保基金171余万元，织牢织密医保基金防护网，彻底解决群众“看病贵、看病难”问题，实现医保基金良性循环。

严查严办常震慑 保持基金监管高压态势

为形成全方位的监管格局，中方县始终保持基金监管的高压态势，同时开展“双随机、一公开”监督检查，重点查处虚假诊疗、倒卖药品、虚假购药等欺诈骗保行为，建立了“医保专干+社会监督员”的监管新模式，在各级设立160人的医保专干队伍，公开招募20名具有医药、法律、审计等相关专业人员担任医保基金监管社会监督员，实现基金监管网络化、精细化和动态化，一年来，共提供医保基金监管领域线索370多条，占查办案件线索来源的20%，挽回医保基金损失210多万元。

近年来，中方县共组织对县域内定点医药机构开展执法检查12批次，立案7起，停业整顿4家，挽回医保基金损失近800多万元，通过震慑警醒和源头遏止，规范了整个医药机构医保基金使用行为，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。（蒲娟、陈明军、王子豪）