杭州医保：大数据智慧监管 守好医保基金“安全闸”

本文转自：浙江日报

医保基金监管集中宣传月——

杭州医保：大数据智慧监管 守好医保基金“安全闸”

吴云秋

医保基金是人民群众的“救命钱”，关系着每一位参保群众的切身利益。怎样精准发现、及时查处违规行为？浙江省智慧医保信息系统上线后，杭州市医疗保障局积极对接省“智慧医保”项目组，在杭州平台上线了智慧监管模块，不断完善事前事中事后监管，实现全链条全流程监管。

智能监控常态化以数据为抓手，贯穿“事前—事中—事后”全流程。事前，杭州市医疗保障局在省智慧医保系统设置开方提醒、预结算提醒等提醒规则，目前已累计提醒22万余次；事中不断强化智能审核，在省智慧医保系统牵头下完成23类统一规则，累计上线26万余条明细规则，并对所有上传费用进行全量审核，每月分析数据单据总量约1750万条，每月扣款金额在1000万元左右。

值得一提的是，在事后环节，杭州市医疗保障局通过大数据管控追踪异常行为，借助智慧医保系统上线的智慧监管模块，建立多个大数据监管模型，其中卡聚集模型和异常购药模型已经实际运用。

以卡聚集模型为例，杭州市医疗保障局可对参保人员多人同时、统一刷卡结算达到一定次数以上的异常购药结算情形进行精准定位分析，有效解决医保违法行为隐蔽的难题，打造医保基金的“安全闸”。

除了大数据模型监管，杭州市医疗保障局还充分利用实名制管控实时结算。“我们在定点医药机构有序推进人脸识别系统建设，通过技术手段远程识别人卡一致、进销存一致、医保结算与实际服务一致等现场行为，不断加强对参保人员就医配药和医保医师的医保服务行为的远程监管手段。”杭州市医疗保障局相关负责人说。

目前，杭州在全市8142家定点医药机构实行人脸识别认证强监管模式，参保人员在就医购药时必须进行实名刷脸验证，机构注册的执业医师（药师）上下班必须实名刷脸签到和签退，未签到签退期间发生的医保基金结算费用不予支付。

此外，杭州市医疗保障局利用“远程云视频监控中心”，将定点零售药店的医保结算影像实时同步上传，存储于云端，随时可以抽取任意一家机构45天内各时段各区域监控视频资源进行回溯。目前，杭州市已有3164家市级定点零售药店实现远程不间断监控。通过云监控和实名制监管等系统建设，有效解决了监管力量不足等难题。

“我们将不断强化已有医保反欺诈大数据模型应用，构建全方位、全流程、全环节的智能监控‘防火墙’，积极推动大数据技术向医保监管全面赋能，用好智慧医保数字监管卫士守护好医保基金安全。”杭州市医疗保障局相关负责人说。