补阳还五汤治验四则

本文转自：中国中医药报

□ 吴永国 安徽省天长市中医院

补阳还五汤出自清代医家王清任所著《医林改错》，方由黄芪、当归（尾）、赤芍、川芎、红花、桃仁、地龙组成，主治中风气虚血瘀证。临床用于治疗脑血管意外后遗症、冠心病、小儿麻痹后遗症以及其他原因引起的偏瘫、截瘫等。

中医认为脑梗死等由脑血栓引起的疾病属于“中风（中经络）”范畴，风痰入络而致瘀血阻滞，如辨证为气虚血瘀证，可用补阳还五汤治疗。方中大剂量黄芪，力专而行走全身，大补元气而起痿废，与少量活血药相伍，使气足血行、络通瘀消。黄芪可从小剂量（30g~60g）开始，逐渐加量至100g~120g。半身不遂、以上肢为主者，加桂枝、桑枝以温经通络；半身不遂、以下肢为主者，加牛膝、杜仲以补益肝肾；日久效果不显者，加土鳖虫、水蛭以破瘀通络；语言謇涩不利者，加石菖蒲、郁金、远志以化痰开窍；痰多者，加制半夏、天竺黄以化痰；体寒者，加干姜、熟附子以温阳散寒；脾虚者，加党参、白术以益气健脾；兼面瘫者，加全蝎、蜈蚣、白附子；兼痉挛者，加白芍、钩藤。总之，随证加减，灵活用药，药证吻合，效果即显。但若证属阴虚阳亢而致痰瘀阻滞，症见舌红苔黄、脉洪大有力者，本方则不适宜。《医学衷中参西录》云“然王氏书中未言脉象如何，若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效。若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也”。药效显现后还需继服一段时间以巩固疗效，防止复发。王清任谓：“服此方愈后，药不可断，或隔三五日吃一付（服），或七八日吃一付（服）。”

补阳还五汤加味治验

案一

孟某，男，70岁，2013年1月7日初诊。患者1个月前中风（脑出血），在医院抢救脱险后，变为半身不遂。刻下：左半身不能动，手足不能主动抬举，需借外力搬动，下半身发酸，口齿尚清，口流涎，失眠，面色红，纳可，大小便正常。舌淡苔薄，脉浮缓少力。

辨证：气虚血瘀、经络阻滞。

治法：益气化瘀，温经通络。

处方：生黄芪100g，桃仁10g，红花6g，当归10g，赤芍12g，豨莶草30g，地龙15g，鸡血藤30g，桑枝30g，桑寄生15g，夜交藤30g，三七粉4g（分冲）。5剂，水煎服。

1月11日二诊：患者家属诉服用1剂药后，患者夜间身上出汗，自觉非常舒服，次日左半身手足已能屈伸，5剂后即可拄杖行走，但自觉心烦，睡眠不好。守原方加酸枣仁20g。10剂，水煎服。

1月24日三诊：家属诉患者已能弃杖行走且能登楼，但偶感腿部抽筋。守二诊方加生白芍30g。10剂，水煎服。

2月1日四诊：患者行走自如，左臂伸举亦自如，唯觉左腿有麻木酸痛。舌淡，苔薄，脉弦缓。血压130/80mmHg。守三诊方去酸枣仁，加木瓜12g。10剂，水煎服。

按 本案辨证要点为“脉浮缓少力，舌淡苔薄”这两个气虚之症。只要辨证准确，便可放胆使用补阳还五汤，越早使用效果越好，不可犹豫而错失治疗的最佳时期。即使有高血压病史，只要不属肝阳上亢者，黄芪用之无碍。现代药理研究证明，黄芪对扩张血管、改善微循环、增加毛细血管抵抗力有显著作用，大剂量使用可使血压下降。

案二

陈某，男，76岁，2019年4月25日初诊。患者中风后半身不遂，经治疗后好转。现病史：头昏、头晕，全身乏力，行走不便，经常跌倒，听力差，需人靠耳边大声说话才能听见，大便干结。据家属诉CT检查结果为脑梗死（具体情况不详）。舌淡，苔薄，脉弦缓。

辨证：气虚，脑络瘀阻，经脉不利。

治法：益气活血，通利经脉。

处方：黄芪100g，桂枝12g，赤芍15g，当归15g，川芎10g，桃仁10g，水蛭5g，土鳖虫10g，葛根50g，丹参30g，红花7g，甘草6g，全蝎7g，蜈蚣2条，天麻15g。10剂，水煎服。

5月7日二诊：服药后诸症大减。患者自觉身体有力，头脑清爽，像换了一个人，能弃杖行走，做家务劳动。但因近日忙碌太过，偶然感觉轻度眩晕。舌红偏淡，脉细缓。守前方加黄芪至120g。10剂，水煎服。嘱患者定期复诊。

随访：患者服中药30剂后痊愈，已如正常人一样生活。

按 实验研究结果显示，补阳还五汤有扩张脑血管、增加血流量、改善脑部缺氧、抑制、溶解血栓和改善微循环等作用，但在此方基础上加减药物亦很重要，此案与案一相比，案一多加藤类药，案二多加虫类药，案一有肢体痿软证候，加藤类药可舒筋，二诊出现抽筋且脑出血刚愈不久，不宜以虫类药物破血。案二中风半身不遂后基本痊愈，但遗留脑梗死，需以虫类药通络化瘀。其中水蛭为破血逐瘀常用药。

补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤治验

案一

徐某，男，64岁，2016年6月1日初诊。患者有脑梗死病史，曾服用多种西药，效果不显。近来感到头昏、头晕，项强，肩胛骨疼痛，尤感双下肢麻木难受。舌淡，苔白稍腻，脉弦迟。

辨证：阳虚脉痹，气虚血瘀。

治法：益气活血，温经通络。

处方：生黄芪60g，桂枝12g，当归15g，桃仁10g，鸡血藤30g，土鳖虫10g，赤芍15g，川芎10g，红花6g，威灵仙12g，仙灵脾15g，补骨脂15g，怀牛膝15g，菟丝子15g，生姜3片，大枣5枚。5剂，水煎服。

6月15日二诊：服药后双下肢已不麻木，头晕、项强、肩痛诸症亦大有好转。其间正值农忙，一直未闲，要求服药巩固。守前方加葛根30g，黄芪加至100g。5剂，水煎服。

按 本案除有气虚血瘀之证外，尚有脾肾阳虚、营卫不和、寒凝血痹之证，故合用黄芪桂枝五物汤加温补肾阳药而取效。黄芪桂枝五物汤为桂枝汤去甘草加黄芪组成，有益气温经、和血通脉的作用，可治四肢麻痹、肩背疼痛等风寒阻络之症。加活血化瘀药物，并重用黄芪，再加温补肾阳的药物，药力更甚，则使阳振寒消，气盛脉鼓，瘀化血行，5剂即见明显疗效。

案二

刘某，女，56岁，2020年6月25日初诊。刻下：头昏、头晕，手足麻木，左手尤甚，夜间时因手足麻木而醒，项强，腰痛，大便时秘结。舌淡，苔薄白，脉沉细缓。

辨证：肾督亏损，气虚血瘀。

治法：益气通脉，活血化瘀。

处方：黄芪60g，桃仁10g，红花7g，赤芍15g，甘草6g，桂枝15g，葛根30g，鸡血藤30g，当归15g，党参20g，炒白术10g，升麻6g，柴胡6g，淫羊藿10g，补骨脂10g，菟丝子10g，熟地黄15g，干姜10g，大枣10枚。7剂，水煎服。

7月3日二诊：药后腿麻稍减，头仍昏，手麻，左手尤甚。守前方去党参、白术、升麻、柴胡、淫羊藿、补骨脂、莬丝子，将葛根加至40g，再加川芎10g、全虫5g、地龙10g、陈皮10g。7剂，水煎服。

7月10日三诊：患者家属诉患者药后头已不昏，手也不麻，夜间也未发作，寐安，遂要求服药巩固。嘱按二诊方继服7剂。

按 本案患者初诊时被诊断为颈椎和腰椎病，因其经济困难，未做MRI或CT检查，笔者以益气活血、补益脾肾之法治之而乏效。二诊效果明显，关键在于去掉了补脾肾之药，加了川芎、全虫、地龙这三味活血化瘀药，配伍黄芪等，专于益气活血化瘀，使药力不受中、下焦脾肾药之牵制而能畅行四肢。