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五苓散为主治疗紫癜顽疾

类别:健康 发布时间:2024-03-13 11:29:00 来源:每日看点快看

本文转自:中国中医药报

三因制宜 标本兼顾

五苓散为主治疗紫癜顽疾

□ 茹立良 于福华 吴亚楠 宋翠华 山东省济宁市第二人民医院

齐某,女,39岁,2023年8月10日初诊。患者患原发性血小板减少性紫癜5年,多次住院治疗,病情时轻时重。立秋后2天,患者右侧肘关节面、双侧腕内外侧关节面、背部出现大面积紫青色瘀斑,双小腿出现青紫瘀斑,并伴有肢体皮肤肿胀不适。舌淡胖,苔薄嫩水滑,脉沉细略数。月经8月8日来潮,经期第3天,量多,血常规示:血小板3.00×109/L,检验科与门诊部报危急值,结合患者病史,嘱患者密切关注病情变化,避免活动,随时联系。

诊断:痰饮类病,脾肾阳虚证。

方用五苓散加减:茯苓15g,桂枝9g,白术30g,白芍15g,杜仲炭12g,续断12g,女贞子15g,墨旱莲12g,海螵蛸15g,茜草炭9g,紫苏梗15g,枳壳(麸炒)15g。7剂,水煎服。

8月17日二诊:患者服用药物后无明显不适,局部瘀斑缓解不明显。方用五苓散合当归补血汤加减:茯苓30g,桂枝9g,白术30g,甘草6g,当归6g,黄芪30g,泽兰15g,焦麦芽15g,盐泽泻30g,炒鸡内金15g,首乌藤30g,合欢皮30g,珍珠母30g,锁阳12g,桑葚子12g,生姜3片,大枣6枚。7剂,水煎服。

8月24日三诊:处暑后一天,局部瘀斑大面积消退,血常规示:血小板74.00×109/L。守二诊方加仙鹤草30g。7剂,水煎服。

8月31日四诊:患者时感倦乏,无其他明显不适,舌淡,苔薄,脉沉细。方用平胃五苓散加味:制苍术15g,厚朴12g,陈皮12g,甘草6g,桂枝6g,白术15g,白芍15g,茯苓12g,盐泽泻15g,紫苏梗15g,麸炒枳壳15g,炒鸡内金15g,焦山楂15g,炒麦芽15g。7剂,水煎服。

9月7日五诊:脘腹胀满时作,月经9月4日来潮,量不多,舌淡,苔薄腻,脉沉细略弦。血常规示:血小板167.00×109/l。方用五苓散合痛泻要方加减以健脾利水、疏肝理气:白术30g,白芍15g,陈皮12g,防风6g,荆芥6g,茯苓15g,桂枝9g,砂仁9g,杜仲炭12g,续断12g,紫苏梗15g,女贞子15g,墨旱莲15g,麸炒枳壳15g。7剂,水煎服。

9月14日、9月25日复诊两次:紫癜未再复发,血小板计数正常,患者已有两子,期望再生一子,予金匮肾气丸原方善后调理,随访患者身体恢复健康。数年顽疾,两周即告痊愈。

按 该患者女性,女子以血为本,以肝为用,病情日久,情志难舒,肝郁肺闭,治节失守,致水液潴留。治疗以现代医学为主,患者服用激素日久,导致脾肾虚阳上越,阴虚阳亢,胃强脾弱,诱发肺脾肾气化功能下降,血水运行受阻,临床以五苓散为主方,以温阳益气健脾为大法,肺脾肾同调,遵循三因制宜治则,故收效。

三因制宜:因人——照顾患者女性生理周期,行血止血不可骤补,因势利导,天人合一;因时——患者本次病情在太阴湿土四气之时加重,火在水下则生气,火在水上则生湿。此时地面上阳热盛满,尚未降入土下,寒热相逼,湿气濡滋,土气在升降之交故称湿土。肾司二便,肺为水之上源,《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”因地——患者生活环境相对稳定,个人体质变化较小,故因时制宜成为临床诊疗疾病的重要影响因素。

本病病位在肺脾肾三脏,正合五苓散温阳健脾利水之法,结合急则治其标的原则,以温阳健脾利水为主,加用炭类药物收敛止血。患者二诊后病情未见加重,谨守“湿不离脾,脾虚生湿”之理,予以益气健脾之法。患者三诊时临床症状基本消失,患者受久病困扰,肝木乘克脾土,四诊时合用痛泻要方疏肝健脾,后两次复诊患者血小板计数恢复生理状态,予温肾健脾益气之法以求其本,而治疗中取当归补血汤之意,遵“气能生血、行血、摄血”之旨。

五苓散最早记载于《伤寒论》,用以治疗太阳蓄水证、霍乱、心下痞以及水饮内停导致的悸、吐。后世医家多用于多种水湿内停证候,认为其具有利水渗湿、温阳化气之功效。清代医家柯琴在《伤寒来苏集》中通过性味及五色分析五苓散的诸味药物,猪苓色黑、泽泻味咸入肾经,茯苓味甘入脾,桂枝通经发汗。此方以泽泻为君药,其味甘淡,性寒,功能利水渗湿、泄热化浊。《医学入门》谓其“生汝南池泽,性能泻水”;茯苓、猪苓为臣药,其味甘平,水湿内停,应以甘淡渗湿为主,《神农本草经》谓猪苓“主痃疟,利水道”,《本草衍义》言“茯苓……行水之功多,益心脾不可阙也”,故两药常相须为用,可巩固泽泻淡渗之力;白术为佐药,味甘性温,可健脾燥湿、增强君臣之功效,《本草发挥》谓其“去诸经中湿而理脾胃”;桂枝,味辛甘,性温,为使药,借其温辛而推陈致新,水气自除。《本草求真》谓“桂枝专入肌表……故能入肺而利气,入膀胱化气而利水”。从药物功效便可见此方与脾及水湿关系密切。以此五味药物相伍,可健脾运气、温阳利水,还可化浊除湿、祛除病邪。

随着病情的发展,气虚日久则导致心阳不足,继而影响其气化水液的作用,心脉瘀滞,瘀水互结,脾阳受累,脾虚则水湿内停,气血化源不足,血运无力,水湿、痰浊瘀阻血脉,乃成阳虚水泛之证。血气不循经而外溢,离经之血聚而成瘀,水停聚于肌肤则发为肿胀,溢于皮下则为斑。唐容川《血证论》云:“故病血者,未尝不病水,病水者,亦未尝不病血也。”叶天士则有“久病血瘀”之说,不外虚实两端,实者因血水同病,水湿内阻,阻滞气血而致瘀;虚者则因气虚无力推动气血运行,阳虚不能温化水湿,而致水湿内停。

五苓散不仅利尿,还温阳化气、调脾护心。五苓散中桂枝可温通经脉,茯苓、猪苓、泽泻可消肿渗湿、利水,白术可健脾祛湿,故五苓散以利水化气为主。当归补血汤可运化水湿、温肾健脾,使气血生化,方中黄芪可健脾补气,使气血生化,“津血同源”“血结亦病水”“水结亦病血”,水肿和出血可互为因果而并存互结。病程缠绵,难有速效,更难以治愈,故运用五苓散、二陈汤、苓桂术甘汤等方剂辨证加减,在健脾利湿基础上化痰祛瘀。

肺脾肾同治,气血水同调,理法方药完备,治无定法,有是证即用是药,三因制宜,标本兼顾,切中本案病机,使疾病速愈,完美呈现中医思维的灵活性与天人合一的整体理念,其中辨证论治为其第一要义。

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