中西医结合治疗皮肌炎案一则

本文转自：中国中医药报

□ 杨永生 内蒙古自治区呼和浩特市蒙医中医医院

•在西药治疗的基础上添加中药治疗，不仅有效改善了临床症状及实验室检查结果，而且解决了激素减量导致病情反复的问题。

皮肌炎是特发性炎性肌病最常见的临床类型，是一组主要累及皮肤和肌肉的炎症性结缔组织病，属于病因不明的横纹肌非化脓性炎症性疾病。现将一例中西医结合治疗皮肌炎验案整理如下，旨在为中西医结合治疗皮肌炎提供思路。

董某，女，57岁，2020年5月11日初诊。主诉：四肢无力、皮疹、伴口眼干9年，加重2周。患者9年前无明显诱因出现四肢无力、口眼干，未予重视。至2016年，四肢无力加重，胸前区、后背及四肢出现斑片状红色皮疹，伴有瘙痒。2017年因症状加重就诊于某医院，诊断为布氏杆菌病，对症治疗后无效，并出现高热、寒战，体温最高达40℃，四肢及眼眶浮肿。遂于2017年4月转至某医院，心肌酶谱：肌酸激酶2665(0-250)U/L↑；肌酸激酶同工酶82.0（0-25）U/L↑，诊断为皮肌炎、继发性干燥综合征、肺间质纤维化。对症予以甲强龙（80mg，日1次）静滴，7天后改为60mg，日1次，同时予他克莫司（1mg，日3次）口服、保肝对症治疗，后病情好转出院，并于另一医院门诊随诊，予免疫抑制剂及激素治疗，激素规律减量，分别于2018年5月、8月、2019年3月住院治疗，对症调整用药，2019年3月18日出院时治疗方案为：强的松（40mg，日1次）、环磷酰胺（0.4g，周1次）、补钙对症治疗，出院后停止环磷酰胺静滴治疗，激素规律减量，强的松减量到30mg时，调整为美卓乐，减量至8mg时出现四肢无力症状加重，病情复发，为求中西医结合治疗，于2020年5月11日就诊于我处，对症予以中药内服及激素治疗。刻下：周身无力，四肢沉重，平地步行5分钟即需休息，双上肢抬举困难、双下肢蹲起无力，上下楼梯困难，四肢可见斑片状红色皮疹，腹部可见色素沉着，口干、眼干，进干食需用水送服，偶有咳嗽、咳痰，无发热，自觉寒热往来，纳一般，寐差，二便调。近期体重无明显下降，舌质红，苔黄腻，脉沉涩。

西医治疗予甲泼尼龙片（8mg，日1次）、钙尔奇D（2片，日1次）、阿仑磷酸钠片（70mg，周1次）、双环醇片（25mg，日3次）。中药方用黄芪桂枝五物汤合小柴胡汤加减：黄芪30g，桂枝15g，白芍15g，生姜6g，大枣10g，当归15g，柴胡12g，黄芩10g，半夏9g，炙甘草6g，党参20g，石膏15g，茯苓15g，白术10g，杏仁10g，白蔻15g，薏苡仁15g。3剂。

5月13日二诊：患者仍感四肢无力、沉重，以下肢为著，皮疹未见明显消退，口干多饮，无口苦，偶有下肢抽搦，纳一般，寐差，小便正常，大便不畅，舌质红，苔黄燥略腻，脉沉涩。复查心肌酶谱：肌酸激酶7867.6U/L↑；肌酸激酶同工酶354.9U/L↑↑；乳酸脱氢酶1187.0U/L↑；血清α-羟丁酸脱氢酶839.7U/L↑。西医治疗不变，中药方用补肝汤合五痿汤加减：熟地黄20g，当归15g，白芍15g，川芎15g，炙甘草10g，木瓜10g，酸枣仁20g，党参20g，茯苓15g，白术12g，黄柏10g，知母15g，麦冬20g，薏苡仁15g。5剂。

5月18日三诊：患者仍有四肢无力、沉重，以下肢为著，皮疹较前有所消退，口干多饮，心烦，汗出多，下肢抽搦好转，纳尚可，寐差，小便正常，大便不畅，3~4日一行，舌质红，苔黄腻，脉沉弦。西医治疗不变，中药守上方加石膏30g、黄芪30g、龟板20g、菟丝子15g、怀牛膝15g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、夜交藤15g。7剂。

5月25日四诊：患者四肢沉重无力较前明显改善，下肢无力感较上肢重，皮疹较前消退，口干多饮，心烦好转，足心热，纳一般，寐差，大便不畅，小便正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细数。复查心肌酶谱：肌酸激酶2914.9U/L↑，肌酸激酶同工酶144.4U/L↑↑，乳酸脱氢酶651.0U/L↑，血清α-羟丁酸脱氢酶502.2U/L↑。西医治疗不变，中药方用四妙散合虎潜丸加减：黄柏10g，知母10g，苍术10g，川牛膝15g，薏苡仁12g，龟板20g，萆薢10g，熟地黄30g，白芍10g，锁阳20g，陈皮10g，干姜10g，当归10g，木瓜10g，甘草10g，龙齿30g，茯苓15g。7剂。

6月2日五诊：患者四肢无力症状改善显著，皮疹明显消退，口干多饮，心烦较前明显缓解，足心热，寐差，纳一般，仍有大便不畅，舌质红，舌苔黄腻，脉细数。西医治疗不变，中药守上方将知母加至15g，加石膏30g、党参20g、天花粉20g、合欢花20g、百合20g、夜交藤20g、焦三仙各15g。3剂。

6月4日六诊：患者四肢无力症状明显好转，头晕，口干多饮，心烦不显，足心热，上半身汗出，不思饮食，寐差，大便不畅，小便正常，舌质淡红，苔白，脉沉弱涩。西医治疗激素改用醋酸泼尼松片（55mg，日1次），其余治疗不变。中药方用五痿汤合补肝汤加减：党参20g，茯苓15g，白术10g，炙甘草10g，黄柏10g，知母10g，当归15g，麦冬20g，薏苡仁15g，白芍15g，熟地黄30g，川芎20g，枳实15g，炒麦芽15g，焦山楂15g，酸枣仁30g，龙齿30g，牡蛎30g。5剂。

6月9日七诊：证治同前。

6月22日八诊：患者四肢无力改善，口渴缓解，无头晕，足心热，上半身汗出减少，纳差改善，寐可，大便不畅，小便正常，舌质红，苔黄腻，脉沉数。复查心肌酶谱：肌酸激酶572.5U/L↑；肌酸激酶同工酶34.1U/L↑；乳酸脱氢酶343.0U/L↑；血清α-羟丁酸脱氢酶272.7U/L↑。西药治疗改用醋酸泼尼松片（40mg，日1次），2周后改为35mg，日1次，再过2周后改为30mg，日1次，骨化三醇胶丸（0.5ug，日1次），钙尔奇D（2片，日1次），阿仑磷酸钠片（70mg，周1次），双环醇片 （25mg，日3次），甲钴胺胶囊（0.5mg，日3次），金钠多（80mg，日3次），枸橼酸钾颗粒（1袋，日3次），环磷酰胺（0.4g，临时用1次）静脉滴注。中药内服处方同前。

7月20日九诊：患者肌力明显改善，汗出减少，足心热，口干减轻，间断四肢震颤，纳寐可，大便3~4日一行，小便正常，舌质红，苔黄燥，脉细数。复查心肌酶谱：肌酸激酶497.9U/L↑；肌酸激酶同工酶29.1U/L↑；乳酸脱氢酶343U/L↑；血清α-羟丁酸脱氢酶267.9U/L↑。西药治疗予甲泼尼龙片（24mg，日1次），骨化三醇胶丸（0.5mg，日1次），阿仑磷酸钠片（70mg，周1次），钙尔奇D（2片，日1次），氯化钾缓释片（0.5g，日3次）。中药守上方去酸枣仁、龙骨、牡蛎，加大知母用量，减少川芎、枳实用量，加用煅龙骨30g、煅牡蛎30g、龟板30g、鳖甲15g、天花粉20g、天麻10g、钩藤10g。7剂。

经过中西医结合治疗后患者肢体沉重无力症状较前明显缓解，汗出减轻，口眼干、心烦失眠较前改善，期间未出现新的皮疹，未再出现其他新症状，患者自我感觉良好，相关实验室检查也提示病情好转。激素减量时，病情未见明显反复，目前甲泼尼龙（8mg，日1次）维持治疗，建议患者定期随诊，以长期观察疾病的发展。

按 皮肌炎属中医学“肌痹”范畴，若肌肉萎缩无力则属“痿病”范畴，若累及内脏，则属“脾痹”“肺痹”等脏腑痹的范畴，为疑难风湿病之一。对肌痹的记载可追溯到《黄帝内经》，《素问·长刺节论》云：“病在肌肤，肌肤尽痛，名日肌痹。”对肌痹的临床表现进行了描述。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以至阴遇此者为肌痹。”亦云“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾”。认为肌痹外因责之感受邪气，内因责之脾虚。《诸病源候论》中描述：“此由血气虚弱，若受风寒湿毒，与血并行肤腠，邪气盛，正气少，故血气涩，涩则痹，虚则弱，故令痹弱也。”阐释了气血亏虚、营卫失和、外邪侵袭是本病发生的基本病机。现代临床一般认为本病初期以实证为主，病理因素主要为寒、湿、热、毒，后期多虚实夹杂，气血耗伤，损及脏腑，而其中又以脾肾两虚为主。该例患者病因虚实夹杂，以虚为主，属气血两虚，少阳证夹湿热。

此患者以周身无力、四肢沉重、口眼干等症状就诊，说明肌痹的急性期已过，已逐渐向慢性期转变，病变部位在四肢肌肉、皮肤、肺，当责之于肺、脾、肾三脏。肺主气，为水之上源，若肺气亏虚，则高源之水不能濡润筋骨；脾主运化，脾虚则气血生化乏源，可致四肢肌肉失于营养；肾藏精，精血同源相生，精亏不能灌溉四末，血虚不能营养筋骨。三脏亏虚均可致四肢肌肉无力，导致本病发生。该例患者有慢性病史，西医久治不愈，反复加重，究其原因，未从根本上解决问题，治疗该例患者时，在改善临床表现的同时更应该重视患者久病体虚的情况，治应重用益气养血、补脾益肾的药物。

患者初诊考虑营卫气血不足，加之外邪趁虚客于血脉，使气血津液运行不畅，致肌肉四肢失于濡养为病，故予黄芪桂枝五物汤益气温经、和血通痹，结合患者寒热往来、口苦、不欲饮食等症状，考虑合并少阳证，故加用小柴胡汤以和解少阳。患者并见肢体沉重、口眼干燥等湿热重的表现，故酌情添加清热利湿药物。患者复诊时四肢无力及沉重症状未见明显改善，偶有下肢抽搦，考虑绝经后女性气血津液俱虚，湿热蕴结，且患病日久，长期服用激素，激素治疗易出现阴虚火旺之“假阳”现象，故改用补肝汤合五痿汤养血滋阴、柔肝舒筋、补中祛湿、养阴清热。半个月后复诊，患者四肢沉重无力的症状明显缓解，但下肢无力感较上肢重，故改用针对下肢痿痹的四妙散合虎潜丸加减，根据其他次要症状，酌情添加健脾利湿、舒筋活络及安神助眠的药物。再次复诊时，患者湿热症状好转，考虑补肝汤合五痿汤加减以并调气血、津液，故而守方续治。治疗半个月后，患者症状改善明显，知药已中的，故效不更方，在此方基础上加减用药。

本病虽为疑难杂症，但仍有规律可循。如何发挥中西医协同治疗的特色，缓解患者临床症状的同时防止病情反复发作乃本例治疗难点。