龙家俊辨治深静脉血栓经验

本文转自：中国中医药报

□ 蒋文波 江苏省宿迁市中医院 徐俊伟 南通大学附属医院

深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉系统内由液态转化为固态，阻塞血液回流且引起静脉壁炎症改变，多发生于四肢，尤其以下肢最为常见。本病属于中医学“脉痹”“瘀血流注”等范畴。江苏省名中医、江苏省宿迁市中医院特聘专家龙家俊从事中医临床、教学工作60载，积累了丰富的诊治疑难病的经验，现将其辨治深静脉血栓经验总结如下。

辨治经验

瘀源瘀性须明辨，瘀位瘀势内外求

龙家俊认为深静脉血栓形成根本原因在于瘀血，故尤应通透分析瘀血之病因脉证，清查瘀源，明辨瘀性，详求瘀位，审查瘀势。当从瘀血之源、瘀血之性、瘀血之位、瘀血之势四个方面分析。

瘀血之源：当求于脏腑经络间，本在气血之虚损，标在人体内外诸邪之扰动，阻滞血络，致血脉不畅，甚至痹阻不通。

瘀血之性：从阴阳、寒热、虚实、气血、形神、内生邪毒、外染邪气等角度综合分析，临床多以阴瘀、寒瘀、热瘀、虚瘀、湿瘀、气滞血瘀、痰瘀互结、毒瘀（外感毒邪、内生毒邪）等为特点。

瘀血之位：在于血络，血络即孙络之谓，言指极细极微之络，密布成网，深入脏腑之精髓，浅出经络之表卫，即叶天士所谓“久病入络”之所。血络独立于脏腑经脉之外，自有其生理、病理、传变特性。入络者多为沉疴痼疾，须缓缓图之。

瘀血之势：有形瘀血之邪，其性属阴，多从阴化，多入里、入络、入阴、下趋，多夹寒湿、痰饮、水谷等阴邪。其入阳经阳位者，大多合风毒为病，上干天位之头脑，内攻主血之心、主气之肺、主水之肾、化水谷之脾胃肠，或外攻经络筋骨，无所不达，证候变化多端，随病位虚实而表现各异，故云“瘀血百候生”。

瘀血壅滞络难通，不通不荣多瘀痹

本病多见于跌仆损伤者、怀孕分娩者、心衰及肾衰者、恶性肿瘤及术后者，或多发于静脉曲张、三高、高龄、肥胖、吸烟、长期久坐久卧人群等。病位在血脉，核心病机在于血脉痹阻不通与不荣，久病在脏腑，多见于脾肾阳虚。其病性为本虚标实，本虚在阴阳气血亏虚，标实多因风寒、寒湿、湿热、瘀血、痰浊、外感等毒邪侵袭。临床上寒热错杂多寒证，虚实夹杂多虚证，正邪缠绵多湿证，久病不通多痛证，久痛不解多瘀证，久痹不荣多筋骨坏死之候。龙家俊以“寒、热、湿、瘀”四候分证，根据临床表现特点分为寒证、热证、湿证、瘀血证，四证交错，可单独致病，也可多证合病，其中瘀血证为该病基本证候。其发展趋势为寒多于热，虚多于实，瘀血壅滞血脉致不通与不荣，血脉痹阻之候贯穿该疾病始终。

审证治病分先后，脏腑经络同辨证

临床辨治深静脉血栓应分先后，初病在血脉，见趾（指）端、肢节肿胀疼痛，血络内闭不通，血络间夹毒邪，以瘀、热为主，多发痛证之候。久病累及脏腑，多见脾肾阳虚不能温煦四肢末端，风寒湿邪乘虚侵袭，寒主收引，四肢末端血脉闭塞，血行不畅，瘀血阻滞血脉，趾（指）端、肢节紫暗色黑，趺阳脉微，甚至不可扪及，则以虚、瘀为主，此为血脉痹阻阶段；若气血不至而失荣，血络间夹虚与毒，瘀久化热蕴毒，热盛肉腐，重症多并发趾（指）端、肢节坏死脱疽，此为瘀痹化热成毒阶段。虽病在肢节，然证在经络与脏腑。临床既要注重经络辨证，防毒内传，助毒邪外解，又不忘脏腑辨证，兼扶正补虚，开络通痹。

益气活络通血脉，清热温通止痛痹

本病多由内伤毒邪致病，如寒毒、湿毒、热毒、瘀毒、痰毒最为常见，也可外感风毒，夹杂毒气协同致病，淫乱血络，损气伤精，内攻脏腑，导致脏腑瘀痹，气运不畅，内生湿热毒邪。内毒与外毒交互为病，邪毒既有经气相传，又有脏腑相传，主要以络脉相传，导致多脏、多经、多络同时虚损与痹阻不通，治之尤难，非一蹴而就，需久久为功。不通则痛，通则不痛，久病气血痹阻血脉，则痛痹难以缓解。治以益气活络、清热温通，既重视疏通血脉之痹阻，又兼顾清解内生之毒邪。临床当圆机活法，注重上病下取、下病上取、内病外取、外病内调、内外同治，血络之病治其气，阳虚之疾和其血，寒热阴阳诸药合以为治，攻补活散诸法随病证取用。

典型医案

唐某，男，78岁，因“扭伤后右膝肿痛1周”于2023年3月29日入院。既往有高血压病史。查体：血压157/86mmHg，神清，心肺未见异常，右膝关节轻度肿胀，浮髌试验（+），右髌骨上缘及髌上囊压痛阳性，伸屈活动时肿痛加重。核磁共振成像提示右膝关节退变，髌骨软化；右膝关节内侧半月板后角损伤，内侧半月板前角及外侧半月板前后角退变；右膝关节积液。给予右膝关节积液抽取、石膏外固定及弹力绷带固定、患肢制动、七叶皂苷钠消肿、己酮可可碱改善微循环等治疗10余天，效果欠佳，建议行右膝关节滑膜切除术，患者及家属拒绝，于2023年4月12日自行出院。出院后口服利伐沙班抗凝治疗1周，但右膝关节及下肢肿痛仍不能缓解，于2023年4月19日查右下肢动静脉彩超，结果提示髌骨内侧后方可见范围约22×12×9mm不均质低回声区，边界不清，考虑血肿；股静脉远端及腓肠肌内可见弱回声充填，长度约为45mm，CDFI（彩色多普勒血流显像）内未见明显血流信号，提示右下肢深静脉血栓形成。刻下：诉右膝关节及下肢红肿热痛，便秘。舌质红，有瘀点，苔黄腻，脉细涩。

诊断：西医诊断为右下肢深静脉血栓、右膝关节积血，中医诊断为脉痹（血脉痹阻不通、瘀血兼夹湿热）。

治法：益气活血、清热温通以化瘀，宣肺利湿、通腑泻浊以通络。

处方：丹参40g，赤芍30g，桃仁10g（打），红花10g，三棱30g，莪术30g，炙水蛭10g，地鳖虫10g，大黄6g，川牛膝30g，黄芪40g，桂枝30g，金银花30g，玄参12g，蒲公英30g，红藤30g，黄柏30g，葶苈子20g，杏仁10g，车前子30g（包），薏苡仁60g。7剂，水煎服。

4月26日二诊：右膝关节及下肢肿痛减轻，大便通畅。守原方去大黄，其他治疗同前，7剂，水煎服。

5月3日三诊：痊愈。复查右下肢动静脉彩超未见血栓。

按 本案患者临床见右膝肿痛积血、舌有瘀点、脉细涩，辨病在血脉不通，方中五组活血通络药对，活血化瘀，药专力宏，然各有特色。其一，攻坚活血：炙水蛭、地鳖虫二药为血肉有情之品，善治血脉久瘀痹阻、败枯不荣之证。其二，通络活血：桃仁、红花为植物草木，善于活血化瘀。其三，破血活血：三棱、莪术药气厚重，破血逐瘀，乃将军之用。其四，凉血活血：丹参、赤芍药力平而性偏凉，活血兼有清血络瘀热之功。其五，引经攻逐活血：川牛膝活血通络，引药下行。大黄一药三用，一攻瘀血、二降气通腑、三解湿热之毒，直中病所。五组药对同为活血，然有主次轻重、瘀血新久、寒热枯荣之辨。

方中以大剂黄芪益气充脉，推瘀通络，盖气为血之帅，桂枝温通血脉，与黄芪相须为用，黄芪补气，桂枝通阳，二者皆上行外达，性温而通经络，补通结合，相得益彰。久病累及心肺，从心肺治疗下肢瘀血证，下病上取，亦有提气开痹之能。方中用葶苈子、杏仁宣降肺气，引宗气下行以通络，合车前子、薏苡仁以利湿消肿。患者舌质红、苔薄黄、便秘，为内有湿热毒之象，以清热化湿之黄柏，配蒲公英、红藤清解胃肠热毒，合金银花透毒外出，玄参养阴清热。对湿热之毒，下以清利，中以清解，上以清透，兼以养阴，法全意明，上下内外，脏腑经络兼顾，甚为精妙。