从一则医案体会“一味药上见功夫”

本文转自：中国中医药报

□ 王舒宇 黑龙江省哈尔滨市南岗区一辰医院

王某某，男，73岁，2023年9月23日初诊。主诉：尿频、尿痛10余日。2周前无端出现尿频、尿痛，自服盐酸环丙沙星片后，尿频有所缓解，但仍1~2小时就要小便1次，夜间亦如此，尿痛不减。每有尿意前，小腹及阴茎根部疼痛略胀，需急奔卫生间小解，解后痛失，若迟缓1分钟则小便失禁。恶寒，小腿凉，口不干、不渴，纳可，便调，未有其他不适。舌红稍暗，左侧隐约可见瘀斑，苔薄黄略腻，脉沉。

诊断：淋证（肾阳不足，湿热下注，湿瘀互结）。

治法：温阳化气，清解湿热，化瘀通淋。

方用桂枝茯苓丸合瓜蒌瞿麦丸、蒲灰散加减：桂枝15g，茯苓15g，赤芍15g，桃仁10g，丹皮10g，山药20g，瞿麦10g，附子10g，天花粉10g，蒲黄15g，防风10g，黄芪20g，白英30g。7剂，水煎服，每日3次，饭前服。

10月6日二诊：患者自诉已断药多日，服药后未见明显疗效，诸症如前。因自身原因无法按时复诊开药，又自服环丙沙星片，无效。舌红不暗，瘀斑已无，苔薄略黄，脉沉。守上方加淫羊藿15g。7剂，水煎服，每日3次，饭前服。

10多天后随诊，诸症已愈。

按 这是笔者的一个老患者，个子不高，牙齿尽脱，自述幼年患肾炎，后以偏方治愈。既往患有顽固的尿路结石，曾连续7年手术取石，后笔者予五苓散加味调治，嘱其长服金匮肾气丸（济生肾气丸），治愈，3年未犯。亦有慢性尿路感染病史，3个月前急性发作，症见尿频、尿痛、高热，笔者予甘露消毒丹，重用滑石，2剂热退，1周病愈。

此次发病，与以往有别，病情呈现虚实互现、寒热错杂的局面，尿频、恶寒、胫冷、不渴、脉沉为肾阳虚衰的表现。每1~2小时小腹胀痛、尿意急迫为湿热蕴结膀胱，湿热蓄积已盛，必寻出路，故小便急迫不待。舌暗有斑提示瘀血，尿意不能自控则提示气失固摄，因此诊断为虚实夹杂之证，但以虚多实少。方用桂枝茯苓丸温阳、活血、利尿，瓜蒌瞿麦丸温肾健脾、化气利水，蒲灰散清利湿热、化瘀通淋，因湿热不重，小便亦顺畅，故去滑石。白英为民间治尿路感染的常用药，清湿热解毒而不伤正气。黄芪、防风补气固提。防风与桂枝茯苓丸中的赤芍组合，取痛泻要方之意，彼病在谷道，此患在尿路，彼为脾虚，此为肾弱，然皆有肝旺，赤芍配防风，清热疏肝，意在恢复其疏泄之能。黄芪、防风、赤芍又组成了黄芪赤风汤，功在通络益气升提。

经方、时方、验方融为一处，精心化裁，本以为会有较好疗效，但患者服后无效，实出乎意料。复诊时，患者自觉症状没有改变，但舌象已有转机。笔者再度诊断后仍觉辨证无误，打算嘱原方继服，但忽然想到《神农本草经》说淫羊藿主“茎中痛”，用之或可提高疗效，于是在原方上加淫羊藿15g，服后疗效立现。

首都国医名师印会河曾说：“一味药上见功夫。”笔者认为有两层意思，一在言医，一在言药。言医是指医者遣方用药的能力，用好一味药就能活一个方，言药是指每味药都有其不可替代的独到之功，一用疗效立现，二者无法截然分开。不过清代医家徐灵胎对后者感触更深，他在《神农本草经百种录》中说：“盖物之生，各得天地一偏之气，故其性自有相制之理。但显于形质气味者，可以推测，而知其深藏于性中者，不可以常理求也。故古人有单方及秘方，往往以一二种药治一病而得奇中。及视其方，皆不若经方之必有经络奇偶配合之道，而效反神速者，皆得其药之专能也。药中如此者极多，可以类推。”淫羊藿为何能除“茎中痛”，因其补肾还是缘于清热，抑或活血？原方中已有此类作用的药物，但却在加入它后才显疗效，或许这就是徐灵胎所说的“药之专能”吧。

反言之，笔者认为此案也并非淫羊藿不可，二诊时舌象已露端倪，原方继服定会有效，但淫羊藿迅速提升了疗效。但亦可从另一个角度考虑，就本案而言，若不用其他药，只取一味淫羊藿，结果又会如何，亟待验证。