龙家俊分部论治丹毒思路

本文转自：中国中医药报

□ 蒋文波 张淑萍 江苏省宿迁市中医院 徐俊伟 南通大学附属医院

丹毒是一种因乙型溶血性链球菌入侵破损的皮肤和网状淋巴管所致的急性感染性皮肤病。江苏省名中医、宿迁市中医院特聘专家龙家俊从事中医临床、教学60载，积累了丰富的诊治疑难病经验，融通三焦辨证与脏腑经络辨证，创立“三部辨证”理论，兹将其辨治丹毒的经验记录如下。

辨毒辨气审证求机，湿热蕴结内外相因

丹毒病发急骤，起初局部皮肤灼热肿胀，伴有小片红斑，继之蔓延成大片鲜红色斑块，轮廓边界清晰，患处皮肤表面略高，色红如丹砂，按压皮肤红色会减退，松手后立即恢复红色。本病发于皮部、肌腠，通于脏腑血络，多由内外相因而成，内因为本，外因为标。内因正气不足，常因五志七情不遂，内郁气血，阻塞气机，无形之气郁合成有形之毒结；外因多源于风邪、虫毒等，浸淫经络、阻滞血脉，化为湿热之毒。毒之既发，循风而上，循积郁中，循湿下注，然皆以入血发斑、色红如丹、蔓延迅速为特点。风邪善行数变，夹湿热之毒循经飙络，发病迅速，风胜则痒，毒聚成肿则痛。毒邪深伏于营血，热壅毒聚，热为毒之渐，毒为热之极，热毒燔灼血脉，迫血逆经，乱血出脉，阻于肌肤，发为红色斑疹。

融通内外创新辨证，倡导丹毒三部诊法

“三焦辨证”源于吴瑭《温病条辨》“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”，其三焦三法是辨证总纲。龙家俊融通内外科辨证理论，认为丹毒病变部位虽在气血分肉之间，然必有脏腑经络之根。病变基础为毒邪汇聚，气血壅结，其善恶顺逆之证，皆以三焦气血之生成、运化为根源，故据三焦气血、阴阳运行规律，结合人体上、中、下三部损伤的病理特点，提出诊治丹毒“三部辨证”理论。内证脏腑辨证，重气血之虚实；外证经络辨证，重经络之瘀滞。脏腑、皮肤、经络同经同气，辨之无分内外，内证、外证互参互证，内外相因，互为因果，故以“三部辨证”之法辨治。

上部：横膈以上为上部，包括外部之头面、颈项、手三阴、手三阳诸经络，内部手三阴之心、肺、心包、脑髓等。上部心肺为主经，气血俱充，其气灵动，通达表里内外。其经络连及中下二焦，其气如华盖，贯注三焦之脏腑经络。多发于头面、上肢的皮部、肌腠，多因中部内生邪气之根，复因外部邪气引动，内外合邪发病，其病多阳毒而少阴邪。

中部：横膈以下、脐以上的脘腹部为中部，包括外部之足三阴、足三阳诸经络，内部之足厥阴肝、足少阳胆、足太阴脾、足阳明胃。中部脾胃主经，水谷气血俱实，阴阳混杂，清浊难分，其气以衡，易郁易滞，易生痰饮瘀血诸般留滞阴邪。其经络上通下达，其气枢通上下内外阴阳经络。虽病邪之根多出于中部脏腑，但少见中部皮肤发病。其病阴阳二证互见，多见湿邪、痰饮、瘀血等阴邪兼夹。

下部：脐以下为下部，包括外部之足三阴、足三阳诸经络，内部足少阴肾脏，手阳明大肠、手太阳小肠、子宫、卵巢、阴囊及睾丸等。下部为肝肾主经，肝脏之体位居中焦，肝气行于中焦，然肝血蓄藏于下焦之肾，故肝位居中下二焦，临证中焦辨肝气，下焦辨肝血。下焦肝肾主经，元阴元阳之处，精血俱实，开关之所，其气重浊，藏有余而动不足，邪毒易入骨髓、入络。其经络联通上下，经气通于奇经八脉。好发于下肢皮部、肌腠，其病多有本虚，而兼夹湿毒、痰饮、瘀血为患。

审经别络通经达气，三部三法药专力宏

丹毒病因在脏腑与经络之间虚实转化，其病机为毒邪壅结脏腑经络，气郁血聚发于皮部、肌腠。治毒之法，在于调气，气机开阖有度，则毒去快速而有序，正气不伤。临床以“扶正祛邪、内和气血、外达经络”为核心理念，佐以“清热解毒、凉血消肿、通腑泻邪、温阳利湿”等治法。根据上、中、下三部丹毒的特点，临证基于“一病一方”的诊疗思路，自拟消丹方：蒲公英30g，紫花地丁30g，金银花30g，野菊花12g，蚤休15g，炒赤芍20g，生地30g，牡丹皮15g，生大黄10g，炒枳实10g，土茯苓30g，生甘草5g，干姜10g，桂枝6g。

根据丹毒发病部位，分部论治。上部加荆芥10g、防风10g、白僵蚕10g，以祛风解毒；中部加黄连5g、黄芩10g，以清中解毒；下部加苍术15g、黄柏15g、生苡仁40g、川牛膝15g，以清热除湿、祛风通络。拓展引经引气理论，包括引内外、引阴阳、引正气、引邪气、引药气，临床喜用引经达气之品，直达病所，气至则有效，以和畅血络。若发于身体正面，阳明经循行之处，加生石膏（打先入）24g、知母15g、白芷10g；若发于身体侧面，少阳经循行之处，加柴胡10g、黄芩10g；若丹毒发于身体背部，太阳经循行之处，加羌活10g、丝瓜络20g。

典型医案

案一

患者李某，女，52岁，于2023年10月31日初诊。因“面部被蚊虫叮咬1天”，后诱发左侧面颊部丹毒，静脉输注青霉素5天，效果欠佳，遂求治于中医。症见局部皮肤鲜红灼热、肿痛，可见数枚水疱，伴有颌下淋巴结肿大、眼袋浮肿，舌质红、苔薄黄，脉象浮滑数。

诊断：丹毒（风热毒蕴证）。

治法：疏风化浊解毒，清热凉血通腑。

处方：消丹方加荆芥10g、防风10g、生石膏24g、知母15g。7剂，水煎服。

11月7日二诊：皮肤灼热肿痛好转，淋巴结消肿，水疱消失，去石膏、知母寒凉之品，以免戕伤阳气。7剂，水煎服。

11月14日三诊：痊愈。

按 患者被蚊虫叮咬后诱发丹毒，毒症标急，当以解毒为先。其一，清热解毒。蒲公英合紫花地丁善解卫气肌肉筋骨之热毒，金银花合野菊花上达阳经阳位，清解上焦热毒，蚤休为解毒要药，五药合用重在清解经络肌表之热毒，兼以消肿散结。其二，凉血解毒。加入赤芍、丹皮、生地三药凉血解毒，其中生地兼有滋阴清热之用，赤芍兼凉血散血之功，丹皮有清热走表之能，滋阴生津有助于清热，散血之壅有助于凉血，清毒之热又有助于凉血散血，三者相须互济，互增疗效。其三，祛湿解毒。湿热互为肱股，酝酿成毒，湿毒去则热毒散而易解，加入土茯苓，其性凉，善解湿毒，兼解热毒。其四，通腑泻浊。大黄直通胃肠，荡涤热毒从下窍而出，合枳实开胃肠之气，直达魄门，助大黄荡涤之力，兼降中焦之气，从而引经络毒热之气下泻，二者相须为用，互为增益。

本方于大剂苦寒之药组中，佐以温热之干姜、桂枝。干姜扶中阳，以制约大剂寒凉苦寒之药伤中，又有降逆守中，防止寒气冲逆之妙，兼有祛湿之能，一药三用。桂枝性升散达表，善通经络，和阴阳，小量用之，一通阳达气，二引经入络，三散毒于表，与清降解毒之品相合，一降一升，互济互用，开阖气机，合甘草辛甘化阳，蕴养中焦阳气，预防苦寒伤中。该方大寒大热之药，阴阳出于两端，不和于脾胃肠道，最易伤中焦，故入甘草调和药物寒热之性，缓和药物峻烈之力。

方中大黄、桂枝、赤芍三药，其用在“通”，大黄通于下，下之有形；桂枝通于上，通之在气；赤芍通于脉，散之于血。其上则温，其下则寒，和于阳上阴下之理，大气一转，上下之气通达，则毒热易解而无伤正之弊。其病发于上，出于阳，故入荆芥、防风，以祛风解毒；其邪气受于外，根于内，入石膏、知母，清气分热毒。白僵蚕性平无毒，血肉有情之品，善入血络，具有通络熄风解毒之功。故二诊好转，三诊痊愈。

案二

王某，男，53岁，于2019年01月20日初诊。自诉“反复右下肢胫骨前沿红肿热痛3年，再发10余天”。既往经多次抗感染治疗，但病情反复，遂求治于中医。症见患处红肿、灼热、疼痛，有时可见水疱和紫斑，局部皮肤溃烂、坏死，活动受限，右小腿中下约三分之一面积焮红肿胀，便秘，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

诊断：丹毒（湿热下注证）。

治则：清热解毒，利湿消肿，通腑泻浊。

方药：消丹方加苍术15g、黄柏15g、薏苡仁40g、川牛膝15g，7剂，水煎服。

1月27日二诊：患腿处可见红丝缕缕，小腿红肿面积缩小，伤口逐渐愈合。续予10剂。

2月6日三诊：小腿红肿明显消退，伤口愈合。续予14剂。

2月22日四诊：诸症皆除。

随访3年，病情未发。

按 患者反复发作下肢红肿疼痛，病情迁延不愈。久病湿浊，经络不畅，气血不通，病情反复，内生瘀血，湿瘀相结，阻滞经络。其病发于下，出于阴；其邪主于内，引于外。右下肢胫骨前为脾经所主，故病位在足太阴脾经，兼及胃肠，其病邪根源在于湿热。湿热之毒下注阴经为病，故治疗下肢丹毒，在消丹方的基础上，再加四妙散。苍术燥脾胃中焦之湿，薏苡仁渗利胃肠之湿，二药合用，阻断湿热之源；黄柏清燥下焦之湿热，川牛膝祛风活血，通于下肢诸经。方中牛膝其用有三：一曰引经达气，引药气于下肢，以达其病所，气至而有效；二曰散风行气，治湿之法，在于调气，气行则湿邪易除；三曰引药下行，气血之药，善入血分，行瘀血，重在引血下行，化瘀于阴络，故祛瘀有助于化湿。二诊，红肿、溃烂处好转。三诊，红肿消退，溃烂处愈合。

本病外因为虫、风等毒邪侵肤入络；内因有湿、热、瘀等阻经酿毒，或随风邪上行头面，或随湿热之邪流注下肢阴经阴络。内外诸邪为病，临床内外并治，湿、热、瘀、气、血并重，全方多维用药，大热之证中予寒温相佐之法，兼具解毒为先、扶正防复、泻浊通络的组方特点，以及“融通内外、三部诊法”的辨治思路，值得学习。