问止中医 | 医案：骨髓增生异常、血小板低、中风的危重救治

2020年3月14日，我收到问止中医人工智能联盟合作伙伴的微信沟通。合作方家中老人73岁，2019年被检出骨髓增生异常综合征MDS、血小板低，服用一年的升血小板西药没有效果，但服用西药后老人身体状态急剧下降，现在情况不太好。

之前合作伙伴替老人在问止中医网诊过一次，服药后已经看到改善。但是我们认为老人属于不适合网诊的危急重症，于是婉拒了老人的复诊，建议老人在本地就医。合作伙伴直接找我沟通，是想能在问止继续就诊。

感受到联盟合作伙伴对我们的信任和希望寄托，我们只能竭力而为。借本文也想说的是：对于危急重症，我们不是神仙，我们无法包治百病；作为医者，我们能做的是竭尽最后一丝脑汁和力气提供我们能力范围内最好的治疗方案去帮助患者。

本文回顾了第一阶段的治疗过程。感谢问止联盟合作伙伴、患者及家属对我们的信任。没有这一份信任、没有患者及家属与医生的密切配合，不可能取得现在这一点阶段性成效。二诊

张先生，73岁。二诊在2020年3月14日。

既往史：高血压18年、血小板过低数年。2019年2月中国科学院血液病医院诊断为髓系原始细胞比例增高，粒系核右移，红系比例减低。这常见于骨髓增生异常综合征，疑似白血病前期。

从去年10月份开始，张先生服用达那唑（血小板减少性紫癜）、沙利度胺（免疫调节及抗肿瘤）两种西药，但是药后出现倦怠嗜睡、严重便秘等副反应。近一年血压高，浑身无力，反复肺部感染，脑萎缩，脑部少量栓塞，曾晕倒三次，每次通过输血缓解。

现病史：半月前感寒后连续剧烈打嗝8天，服用中药、西药后打嗝停止，但病情急转直下，两天前再次入院输血。输血时医院未作出明确的中风诊断，家属注意力也集中在血小板过低问题上，并没有留意到中风症状，但问诊诊时发现中风状况尤为危急，稍不慎，极有可能诱发严重的二次中风。

主要症状有——中风：嘴角歪斜，淌涎，手抖，舌头短缩，语言不受意识支配，表达不利索，已无法自行起身，行走需要搀扶，呼吸急促声重。脾肺：进食、饮水困难，卧位时水上逆入食管诱发严重呛咳，咳到面红，自觉短气，发不出声音。二便及睡眠：一诊（吴孟珊医师主诊）后和输血后，大便2-3天/日，大便干，大便硬。血尿，夜尿2-4次，尿量多。睡眠极差，多梦，噩梦，容易惊醒，难以复睡。其他：颧红，皮肤有淤青，牙龈出血，小腿肌肤甲错，手脚出热汗。牙龈萎缩。舌象：舌淡红胖大，边有齿痕，舌苔中部黄腻，有裂纹。

危急病症，辩证必须准确，误诊会贻误最佳治疗时机。我将采集的现病史转化为症状大表，以便中医大脑推荐最佳处方。

感寒之后剧烈打嗝，皆因久病体虚，寒邪直中三阴，胃气虚衰。服用它药止嗝而寒邪未解，故病情加重，见风中经络。手脚出热汗，说明虚阳浮越，病症危急，当用四逆汤急固阳气；夜尿频，身体轻飘飘的，乃肾阳虚，水邪上犯，用真武汤温阳利水；加用桂枝汤调和气血。

病重，我特意使用了中医大脑的[重]剂量。

为了使方剂作用方向更精准，我做了一些必要的加减。麻黄10g：组成麻黄附子细辛汤，针对寒邪直中三阴；

大黄6g：逐瘀去实，解决便秘问题；

益智10g：暖肾缩尿，改善夜尿、频尿。

此方适用于救急，但方中干姜、附子乃辛燥之品，久服、多服会加重牙龈渗血、尿血情况，我只开三剂作为A方，中午服用以救急。

同时，张先生有夜卧不安等情志表现。仔细分析，皆由便秘所致，救急的同时，仍需解决大便不通问题。初诊时患者服用吴孟珊医师所开处方，大便已经开始改善。我选择守方，但根据病情变化，我在加减上做了一些调整。

针对便秘导致的情志不安问题，《伤寒论》第29条给出了治疗法则：若胃气不和、谵语者，少与调胃承气汤。加入大黄、芒硝，和炙甘草组成调胃承气汤，缓下热结而不伤正气；

血虚：将当归调高为15g，补血润肠通便；

73岁肾阳衰惫：用炮附子10g固肾气。

同时，张先生有一个很明显的症状：小腿肌肤甲错多年。

肌肤甲错见于血瘀，破淤生新才能打破需要不断输血的困局。我使用中医大脑的推荐加减，加入牡丹皮、赤芍、桃仁各10g，合原方桂枝、茯苓组成桂枝茯苓丸，活血化瘀。开方7剂，作为B方，早晚饭后1小时服用。

张先生进食或饮水稍有不慎就呛咳，担心喂服汤药诱发呛咳，我添加了“汤剂浓缩”医嘱，A方150ml/袋，B方100ml/袋，同时芒硝分装，大便通畅后不再添加。药房优先煎药快递。

病情危重，稍有不慎都会很危险。张先生女儿每天汇报病人情况，我根据病人家属反馈及时给出服药调整建议。

3月22号，家属告诉我说，服用汤剂两次后，张先生可能度过危险期了。我心里很高兴，告诉她还要继续加油。

同时，也有坏消息。只要当天没有排便，张先生就会比较焦虑，自行加服果糖和麻仁软胶囊后腹泻。

恐泻下伤阳，所有的努力功亏一溃，我叮嘱张先生中午恢复服用已经停服一天的A方（救急方），并安慰不要担心便秘问题。

3月23日，服药5天后，病人家属反馈，老人的睡眠、咳嗽、表达能力、牙龈渗血、肢体温度等方面开始改善。

三诊

三诊在2020年3月23日。复诊时了解到，药后老人症状改善佳，目前已经停服西药。家属反馈情况有：

第一，基本没有结巴，说话声音变大，吐字变清楚，病情好转，心情佳。

第二，睡眠改善佳，近3天11:00前能入睡，做梦少，有梦，但是梦境轻松。

第三，中午配合服用救急方牙龈会有少量渗血，但是没有燥热。单独服用B方+芒硝可以自主排便，软便，有时便溏。

第四，进食或饮水诱发呛咳的情况少了很多，手脚变暖和，嘴角歪斜只剩一点点，手基本不抖了，颧红消失。

三诊时问诊了解到的症状有：二便：容易放臭屁，大便时干时溏，前干后软，颜色深，味臭。小便红黄色，有一次出现了纯黄色，夜尿2-4次。

脾肺：有时还会被呛到，连续干咳，咳到脸红，咳声小，咳嗽说话气不够用，上不来，饮水少，吃东西不觉得香，饭量少。

睡眠：半夜会醒过来，醒后入睡慢，嗜卧，白天想睡，中午能睡着了。

体力：身上力量弱，腿没有劲，膝盖弯曲，直不起来，但白天能坐3个多小时，起身或低头时有点头晕。

其他：手心潮，脚汗，躺下时呼吸声音重，牙龈渗血，按摩耳垂会淤血，小腿肌肤甲错。

舌象：唇淡白，舌质淡红，有瘀点，边有齿印，舌中部苔黄腻，有纵向裂纹。

用A方救急，同时配合B方养血，中风得到了很好的改善。因为老人病情开始平稳，三诊时守B方不变，把二诊的A方更换为对治血尿问题的方剂。针对大病之后的便秘问题，我搭配了丸剂问止清空六味丸，这是针对老年性便秘、习惯性便秘、严重体虚便秘的问止中医制剂。

三诊时还了解到，张先生自觉从肚子里上来一股气，使他不停咳嗽。同时右大腿侧后方一条肌肉疼，已经2天了，不红不肿，3月20日晚疼感明显，睡眠极差，精神疲惫。

针对小腿肌肉酸疼的问题，我指导病人家属帮助按揉，在家悬灸特定穴位，并于当地抓中药包温敷。

气上冲，是因为腹泻伤阴于下。张先生过于执拗，仍然不时服用润肠软胶囊，中间出现了几次腹泻。

《伤寒论》第117条有云：气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。

二诊所开急救方中有桂枝30g可平冲降逆。中午恢复服用两次急救方后，患者气上冲症状消失，咳嗽也逐渐缓解。

三诊服药后，病人家属反馈：

严格按照医嘱服药后，3月28日未排便，但3月29日上午九点多自主排便，量多、软、条状，颜色比前几次浅，为深棕色，之前是深褐色。睡眠佳，饭量增加。以前只有输血后才会有胃口，目前没有输血，却愿意多吃一些。

3月31日，睡眠持续改善，咳嗽可呛咳均减少，虽然有时出现稀便，但艾灸后第二天就会出现明显改善。

4月1日，病人家属开心地给我发来了一段她和张先生的对话。我看后也十分开心。

治疗还在继续中

三诊处方逐生效力，患者病情往好的方向发展。

急危重症病情变化迅速，治疗和看护都极其费神。半个月下来，不管是我还是日夜照料的病人家属都很疲惫。可是很多次，看到病人家属和我视频时喜极而泣，我感觉很满足，但愿所有的眼泪都是因为喜悦。