唐远山辨治绝经前后诸证

本文转自：中国中医药报

□ 朱小靖 刘瑞 陕西省西安市中医医院

绝经前后诸证是指女性在40～60岁，围绕月经紊乱或者绝经出现的以精神倦怠、烦躁易怒、头晕耳鸣、五心烦热等临床症状为主的系列症候。笔者曾跟随陕西省西安市首届名中医、西安市中医医院主任医师唐远山学习，其擅长运用自拟葫芦巴方疗绝经前后诸证，现介绍验案一则如下。

王某，女，49岁，2021年2月26日初诊。主诉：潮热汗出3年。患者3年前出现阵发潮热汗出，夜休差，多梦，纳差，平素喜食凉饮，偶反酸，二便调，矢气少，白带色常有异味。舌淡暗有齿痕、舌下脉络迂曲，脉弦涩，左关沉。月经史：13岁初潮，经期3天，周期23~45天。末次月经：2020年12月4日。既往史：甲状腺功能减退，甲状腺结节：5.5mm×4.6mm（右），II-RADS 3类，乳腺结节：4.5mm×2.2mm（右），3.6mm×3.2mm（左），BI-RADS 3类。

西医诊断：绝经综合征。

中医诊断：绝经前后诸症（痰瘀阻胞络）。

治法：温阳通络，祛痰化瘀。

方用自拟葫芦巴方加味：葫芦巴6g，巴戟天15g，吴茱萸3g，小茴香3g，莪术15g，王不留行10g，姜半夏10g，厚朴10g，海螵蛸30g，茜草炭15g，炒山药30g，炙甘草10g。6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

3月16日二诊：患者诉服药后潮热、睡眠改善，偶心慌气短，矢气偶作，小便色黄，大便调。舌暗，舌体胖，有齿痕，脉涩，双关沉。效不更方，前方减王不留行、海螵蛸、茜草炭、炒山药、炙甘草，加泽兰30g、益母草30g、鸡血藤30g、当归10g、徐长卿30g。12剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

3月30日三诊：自诉潮热汗出每日偶尔发作、心慌气短消失，二便调，舌暗，苔薄黄，脉沉涩。继续处葫芦巴方加味。二诊方减泽兰、益母草、当归、徐长卿、厚朴，加橘络30g、熟地32g、肉桂6g、水蛭10g。12剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

4月20日因痔疮就诊，诉未见明显潮热汗出、胸闷气短。嘱咐择日复查甲状腺和乳腺B超。

按 本案患者正值七七之年，肾气渐衰，天癸将竭，阴阳失调，又喜食寒凉，致肾阳虚衰，气血不畅，瘀而化热，阳加于阴，故见汗出；肝失疏泄日久，气滞血瘀痰阻，故见肝经所过之甲状腺、乳腺皆有结块，此皆虚实夹杂、寒热并存、气血瘀滞之象。

一诊时用自拟葫芦巴方温通下焦，辅以厚朴、半夏、山药调理气机，顾护脾胃，海螵蛸制酸护胃，炙甘草健脾益气，王不留通利血脉，茜草炭祛肝经瘀血。二诊时效不更方，继予葫芦巴方加减，加泽兰、益母草、鸡血藤以活血化瘀，活血化瘀易伤阴血，故加当归补血活血；血不通，汗不止，故二诊侧重活血化瘀。三诊时患者肾阳渐充，气血渐畅，但脉仍沉涩，沿前二诊温肾散寒通络思路，加橘络通络，熟地配肉桂，阴阳互济，体现“善补阳者，阴中求阳”的思想，水蛭破血除瘀，瘀血消、精津液归气化正道则汗自止。

葫芦巴方为唐远山临证运用30余年的自拟方。方中葫芦巴、巴戟天为君药，葫芦巴壮元阳，除下焦冷气，巴戟天温补肾阳，补而不滞，温而不燥，二者相配加强温肾祛寒之功。小茴香、吴茱萸为臣药，小茴香暖肝、吴茱萸温肾，二者相配加强君药散寒止痛之功。莪术行气散结破瘀，气行则血行，路路通驱风通络，二者合为佐药。该方善温通下焦经脉。临证加减：肾阳虚甚，加仙茅、仙灵脾，增温肾补阳之效；加桂枝温经散寒；精血亏虚，加熟地、砂仁，阴中求阳，生化无穷。

绝经前后诸证病机往往错综复杂：虚实夹杂，唐远山认为，当先辨气血阴阳，再辨虚实。本病多与肝、肾、脾相关，临证时审证求因，燮理阴阳，调和脏腑，虚实兼顾，以调和气血、补肝肾为主，兼以调脾胃安脏腑，综合起效而解患者诸般不适。