小陷胸汤专攻痰热互结于心下

本文转自：中国中医药报

小陷胸汤是用于治疗小结胸证的主方，出自《伤寒论》。结胸证是指有形之邪气凝结于胸膈，以胸脘部疼痛为主症的一种病证，是太阳病由虚至实而演变成的一类坏病。结胸证有水热互结而成的大陷胸汤所主的大结胸重证，也有痰热互结的小陷胸汤所主的小结胸轻证，也有与热证相对应的寒实结胸之证，是一组十分棘手的病证。仲景公治疗此病遣方用药往往药专而力猛。

《伤寒论》128条：“问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”柯琴在《伤寒论注》中解释道：“若按部推之，寸为阳，浮为阳，阳邪结胸而不散，必寸部仍见浮脉。关主中焦，妄下而中气伤故沉，寒水留结于胸胁之间故紧。不及尺者，所重在关，故举关以统之也。”该论断对仲景公之所论，实有见地。而仲景公在《伤寒论》134条对结胸证的形成机制也有论述：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因鞕（硬），则为结胸。”明确指出太阳病虽有风邪在表，且“头痛发热，微盗汗出”，此时之热邪仍属无形热邪，乃风热相搏而成，表邪未解，断不可用攻下之法。而“恶寒者”，也提示表邪未解，断不可攻下，而法当汗解。“医反下之”，指表证未解而贸然下之，故仲景公曰“反”，邪气随之而内陷于里，正气与之抗拒相争，故有“膈内拒痛”。胃气也因误下而虚，邪气反乘虚而犯胸膈，胸为“气海”，受邪之阻，故而“短气”。邪气上扰于心，必烦躁而懊憹。说明结胸的形成主要因于外邪内陷，若无外邪内陷，即使胸膈间存在停结的水饮，也不可能形成结胸证。

当前由于抗生素的滥用，小陷胸汤证屡见不鲜，本方在临床上也具有了广泛的实践意义。

《伤寒论》138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”此条是论述小结胸证痰热互结于心下，是由于太阳表邪入里化热，与心下之痰饮相结而成。痰热互结，则心下硬满，按之则痛，不按则不痛，说明邪浅热轻，病变的部位也比较局限。“心下”即是“胃脘部”，也即是“胃口”，相当于贲门下口、胃体上部的位置。与“大结胸证”相较，故称为“小结胸证”，但绝与大结胸证无关。两者主要区分开的原因是大结胸证是由于表热之邪与素饮之水邪互结，其证沉重而病变范围广泛，病情也较严重，而小结胸证是由于“虚数之火邪”与有形之痰互结，形成相对较轻的症状，故范围局限，病情也较轻缓。所以在治法上大陷胸汤以泻热逐水为法，而小陷胸汤以清热消痰为主。两方的作用迥乎不同，各有所主。有惧大陷胸汤过峻而以小陷胸汤治大结胸证者，不仅不会收效，反而会延误病机，导致病情恶化甚至死亡。《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注》引清代医家张锡驹之论述：“汤有大小之别，证有轻重之殊。今人多以小陷胸汤治大结胸证，皆致不救，遂谓结胸为不可治之证。”由于大结胸证是热与水结于胸腹，而水结宜下，故用甘遂、葶苈子、芒硝、杏仁、大黄之物；而小结胸证是热邪痰结于心下，痰结宜消，故用瓜蒌、半夏、黄连。对于大小结胸证之分，仲景公只是从致病原因考虑将其归到一起论述，又根据病证的轻重区分了“大”与“小”，但二者根本不是一回事。

小结胸证是热实结胸的轻证，病机为邪热内陷与痰饮互结于心下，其向上可影响肺气，使之宣降失常，则咳痰与喘鸣并作。其在心下者，涉于胃，致使胃气不降，则可呕恶并见。本方功能清热化痰开结，为痰热内结之良方。临床上凡属痰热互结，症见胸脘痞满、按之疼痛，或咳嗽、气急，痰黏便秘，口苦、苔黄腻、脉浮滑者，皆可用之。用于治疗食管炎、急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胆囊炎、急慢性肺炎，均有较好疗效。特别要指出的是，感冒后由于滥用抗生素，在后期出现心下痞满、短气咳嗽、咯吐黄痰、呕恶并见、胃纳呆滞等症者，用小陷胸汤也行之有效。对于长期服用吲哚美辛、芬必得等药产生的恶心、呕吐、腹痛、腹泻、溃疡、黄疸、转氨酶升高、血尿等，也可辨证用之。

对于方中瓜蒌一药，刘渡舟先生曾指出其不仅可以清热、涤痰、通便，还可以活血化瘀、通痹止痛。刘老用小陷胸汤治疗证属痰热凝结、脉络瘀滞的心血管病，每每可收到满意疗效。 （冯向东）