苓桂术甘汤为治“水心病”要方

本文转自：中国中医药报

茯苓桂枝白术甘草汤（简称“苓桂术甘汤”）出自《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”原方组成为：茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术、炙甘草各二两。

该方在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中所载版本，白术用量增加到了三两。原文对“寒饮”一证有这样的描述：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”又曰：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”

后人多数认为该方出自《金匮要略》，却不知该方的理论根本，所以才有了本末倒置的认识。该方历代医家用得多，而论得少，也许是《金匮要略》中讲述得更好理解。然而如何去探求仲景公的理论真谛呢？对于水气“寒饮”之证该如何理解？伤寒大家刘渡舟先生发现了“水心病”，揭开了现代医学最疑难的问题如心脏病及血管神经系统、呼吸系统等病症的“伪装”，科学地说明了血栓、胆固醇、甘油三酯等与水饮的直接关系，对于许多的难证、恶证开创了治疗的广阔天地。让我们沿着刘渡舟的思路打开仲景公智慧的大门。

首先来理解水气的概念，何谓水气？成无己注曰“水寒相搏，肺寒气逆”，钱天来注为“水气，水饮之属”。刘渡舟认为他们似乎各自说对了一半，认为“水与寒，往往结伴而行，水指其形，寒则指其气。如影之随形，不能分离”。

其次，水气为什么要上冲呢？这就是仲景公对苓桂术甘汤的论述。到底仲景公在揭示和论述什么呢？其实就是“水气上冲”一证的治疗，也是我们治疗该证的理论基础。《伤寒论》第67条中的“若吐、若下后”，明确指出该证属虚证而非实证。《素问·六节藏象论》曰：“心者，生之本，神之处也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。”这段话讲明了心为生命的根本，主宰神明变化。心有这么重要的功能，在于它有强大的阳气。心主阳气而为先，心主血脉、心主神态等功能的实现必须建立在心阳督守的基础上，阳生阴长，方能主宰血脉之功用。

然而心阳与水寒相对而立，既矛盾又统一。心阳若虚，坐镇无权，而使水气成为致病因子，夹寒邪而上冲，势不可挡而引发疾病。同时也应该指出“水气上冲”一证，与中焦的脾土、下焦的肾气虚弱不能制伏水寒邪气有很大关系。故可以得出以下结论：该病证“水气上冲”是因心阳虚在先，脾、肾虚弱在后，致使水饮成邪，上冲为患。

对于“心下逆满”的解释，刘渡舟认为有双重含义：一是指水气上冲的病机；二是指相应的症状。“满”就是胀满，或称“痞满”，为上腹部气机痞塞不利，因而胀满不通。“心下逆满”旧注为“胃脘”病证，刘渡舟认为是心阳虚而阴气不降所致，笔者也赞同该观点。若是“胃脘”之证，主要是脘腹部胀气明显，不至于“气上冲胸”甚至咽喉不利。而胸为心之宫城，太和之元气所聚之所，今心阳被水寒之邪遏阻，觉胸中满闷，或憋气疼痛。心阳被遏，胸中阳气受制于水寒之邪，肺居于胸中，水寒凌肺，金寒津凝，咳嗽、气喘、痰涎增多，面部浮肿之症也相应出现。

“起则头眩”是指患者头晕为甚，只能静卧，不敢起动。心脾阳虚，不能上养清窍是一方面；而水气上冲，阴来搏阳是另一方面，清阳既虚且又水气上冲，头晕目眩怎会不重？

“脉沉紧”，仲景公《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。”沉脉主水，紧脉主寒，从脉象上原无可议之处。然刘渡舟认为，苓桂术甘汤一证，脉多见于沉弦，也有脉结与沉伏无力之时。

“发汗则动经，身为振振摇者”，另起而接在“脉沉紧”一句之后，仲景公可谓用心良苦，一是指水气上冲之证发生后，医者误发其汗，从而导致阳气进一步损伤；二是指“误治”之害发生后，仍以苓桂术甘汤治之。汗法伤阳必动经脉，经脉动，身摇摆，甚或抽搐都可能发生。仲景公形象地指明了误判误治的危害，医者不可不察。

仲景公在苓桂术甘汤证中，完整地从理、法、方、药中概述了“水气上冲”一证。所以笔者对人民卫生出版社21世纪课程教材《伤寒论讲义》中将该表现归为“脾胃阳虚证”是有异议的，该解释不如第4版《伤寒论讲义》中“阳虚兼水气证”一说准确。证名是为了立论，苓桂术甘汤温而不燥，补而兼消，是“温药和之”的代表方。仲景公用该方于《伤寒论》中治疗“水气上冲”一证，于《金匮要略》中治疗“痰饮与微饮”之证，运用于心肺系病证之中。方中用药仅四味，茯苓为君，桂枝为臣，大有深意。水寒之邪上冲于胸中，故利水为主；而又用桂枝温通胸阳，心阳一复，肺可治节，调水道而朝百脉。脾土弱不能制水，故用白术补之；对于甘草的应用，元明医家赵以德认为，虽有“中满者勿食甘”之说，然桂枝之辛，得甘则佐其发散，复益土制水，且得茯苓不致满，而反泻满。

在现代临床中，该方广泛用于风心病、肺心病、心肌炎、心包积液、心力衰竭、支气管哮喘、气管炎、支气管炎、肾病综合征、肾小球肾炎、尿潴留、梅尼埃病等多种难症怪病之中。对于该方证，刘渡舟总结出了“水心病”的诊治理论，开辟了中医学的新篇章。 （冯向东）