治水气凌心、肝郁血虚证验案一则

本文转自：中国中医药报

□ 巩志宏 李源 河北省宁晋县草医堂中医门诊

梁某，女，50岁，2023年3月12日初诊。主诉：长期睡眠不佳、心悸。刻下：自诉睡眠轻浅，多梦，心悸，尤其在睡眠不佳时心悸加重，感染新冠后尤觉不适，需每天服用速效救心丸。口苦，自觉有热气上冲咽喉之感。头晕，尤其午休不佳时，一下午头部如戴紧箍咒一般，严重时感觉天旋地转。自汗、盗汗严重，稍一紧张便会浑身突冒凉汗，夜晚身体燥热，脸红得如同喝了酒一样，一般持续出汗3~5分钟，喜叹气。舌面水滑，左手肝脉沉取无力，右手脉三部俱滑。既往史：胆结石、心肌炎。

辨证：水气凌心，肝郁血虚。

治法：温阳利水，健脾化湿，养血安神解郁。

处方：茯苓30g，桂枝10g，白术15g，甘草6g，夜交藤30g，合欢皮15g，丹参30g，预知子10g，牡蛎30g，柴胡10g，白芍10g，陈皮10g，橘叶10g，藿香10g，苍术10g。14剂，水煎服。

3月26日二诊：药后诸证缓解。自觉胸部变轻松，如同搬走一块石头，已停服速效救心丸。4剂药后，喉咙上部不再有冒火之感，出汗、头晕明显好转。现在排便不净，肛门有下坠感，睡眠虽有改善但仍较差。守原方去藿香，将白芍改为15g，加桔梗6g。7剂，水煎服。

4月2日三诊：药后症减，睡眠好转，肛门下坠感消失。自诉过去手易胀痛，尤其早起握不住拳，药后竟缓解。心仍有突突、如人将捕之感。自觉两腮累。舌体胖大，舌面水滑。守首诊方去牡蛎、柴胡、白芍、苍术，将白术改为30g、丹参改为20g，加薏苡仁30g、党参15g、泽泻15g。

按 初诊时患者左手肝脉沉取无力，应为肝血亏虚。肝为藏血之脏，肝藏魂，人卧则血归于肝。若血不藏魂，必然影响睡眠。患者自诉有火热之气上冲咽喉之感，判断应为肝血虚导致肝阳过亢，从而虚热上冲，且这个位置不为咽喉发热，而为颃颡发热。《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。”这是病位在肝的又一明证。患者言其近年尤喜吃青菜，且有胆结石，此为青色入肝也，肝胆相连也。患者舌面水滑明显，且右手脉三部皆滑，诊断其为肝郁血虚、水气凌心。

《伤寒论》载：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”文中“伤寒若吐、若下”为病证发生的前提条件，正是因为阳气受损，火衰后无力震慑下焦水寒，则导致发生水气凌心诸多症状。

此患者素体阳虚，新冠感染后愈加损耗阳气，由此阳不摄阴，水气犯心则心悸，阴来搏阳则头眩，阴霾行事则胸满沉重，阳失守外之职则周身骤然汗出。水曰润下，就此患者而言，水气冲逆而上，其一责之于阳气虚损，其二亦与肝气上逆有关。

初诊、二诊皆用苓桂术甘汤治水、逍遥散调肝，再加夜交藤预知子汤调情志利睡眠。三诊时患者所述手胀痛、两腮累均为体内水湿重的缘故，方继续以苓桂术甘汤、夜交藤预知子汤为主，并加重使用健脾祛湿药物。诸方药相合，使郁得疏，血得补，水气得温化，诸证悉除，服药近1个月痊愈。