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张志明运用经方治验

类别:健康 发布时间:2023-10-18 06:57:00 来源:每日看点快看

本文转自:中国中医药报

□ 王忻 甘肃中医药大学附属医院

全国名中医、甘肃省中医院主任医师张志明运用经方疗效显著。现整理三则验案如下,以供临床参考。

案一

陈某某,男,45岁,2023年2月12日初诊。主述:间断性胸闷、气短1年,活动后及夜间加重。双下肢无水肿,二便调。舌暗稍红,苔薄黄腻,脉沉细。心电图正常。心脏彩超显示:二、三尖瓣少量反流,左室舒张功能减低。运动平板试验阳性。碳14呼气试验阳性。

诊断:胸痹(胸阳不振、痰浊瘀痹)。

治法:温通胸阳,豁痰祛瘀。

方用瓜蒌薤白半夏汤加减:瓜蒌30g,薤白30g,桂枝12g,法半夏12g,紫苏梗15g,丹参30g,茯苓20g,石菖蒲15g,生姜6g,甘松12g,蜜麻黄3g,赤芍15g,红参3g(另炖兑入),苏木6g,灯心草6g。14剂,水煎服,日2次,每次200ml。

3月1日二诊:胸闷、气短症状明显好转,夜间偶有胸闷,时有反酸,二便调。舌暗稍红,苔薄白腻,脉沉细。守前方加麸炒苍术12g。14剂,水煎服。

3月15日三诊:胸闷、气短症状消失,剧烈运动后不复发。舌暗,苔薄白腻,脉细。守前方加防风6g。14剂,水煎服。

4月2日四诊:胸闷、气短未复发,受凉后胃脘闷胀,偶有反酸,舌暗,苔薄白腻,脉细。前方去蜜麻黄,加苍术9g。14剂,水煎服。

药后病愈,随访半年未见复发。

按 《金匮要略》指出胸痹的病机为“阳微阴弦”,即胸中阳气不足,阴寒凝滞上焦。胸中阳气不足,痰湿上蒙心胸,致使胸阳不展,宗气不能贯心脉以助心行血,从而出现胸闷、气短、胸痛等症。此患者间断性胸闷、气短1年,活动后及夜间加重,属胸痹轻症,治以温振胸阳、宽胸理气、豁痰祛瘀之法。初诊用瓜蒌薤白半夏汤豁痰通阳,以小半夏汤化痰降逆,祛上逆之痰浊。《金匮要略》云:“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”故以人参补气助阳,桂枝温通心阳。脾为生痰之源,痰阻心脉,血行受阻,以菖蒲、茯苓化痰通窍、健脾宁心,以丹参、赤芍、苏木活血通脉。肺朝百脉,痰浊蒙蔽,宗气不展,不能助心行血,温通胸阳之中,佐以蜜麻黄、紫苏梗宣通肺气,甘松理气开郁。舌红、苔黄为痰浊郁热之证,以灯心草利水清热治之。药后患者症状明显缓解,二诊时因苔腻仍存,时有反酸,加麸炒苍术12g,即合用苓桂术甘汤,取“病痰饮者,当以温药和之”之意。三诊时胸闷气短症状完全消失,但仍有腻苔、舌暗,痰浊未尽,血脉不利,风能胜湿,故在二诊方中加防风6g祛风除湿。四诊见患者受凉后胃脘闷胀,偶有反酸,中虚不运,内外相招,则去蜜麻黄,加苍术9g,佐防风运脾和中、祛风除湿而愈。

案二

李某某,男,67岁,2022年10月12日初诊。主述:间断性咳嗽、咳痰10余年。痰多不易咳出,胸闷,气喘,活动后加重,乏力。患者曾于甘肃省人民医院就诊,胸部CT显示:慢性支气管炎并肺气肿、肺间质纤维化,肺功能检查显示:弥散功能中度减退。既往吸烟史30余年。纳可,眠可,二便调。舌暗淡边透红,苔薄白水滑,脉弦细。

诊断:喘证(水饮伏肺证)。

治法:温肺化饮,止咳平喘。

方用小青龙汤加减:蜜麻黄9g,桂枝12g,干姜3g,法半夏9g,细辛3g,五味子6g,生姜6g,甘草6g,白芍15g,赤芍15g,水蛭3g(打粉冲服),连翘20g,浮海石15g(先煎)。14剂,水煎服,日2次,每次200ml。

10月26日二诊:患者咳嗽、咳痰好转,胸闷、气喘减轻,活动后加重,乏力。舌暗淡,苔薄白水滑,脉弦细。守前方去连翘加紫苏梗12g、甘松9g。14剂,水煎服。

11月13日三诊:药后病情好转,患者因近日感冒,前症加重,服感康后感冒痊愈,但咳喘不减。述平素易受凉,反复感冒。舌红,苔黄厚干,脉弦细。方用涤痰汤加减:胆南星6g,化橘红15g,浙贝母15g,连翘20g,桔梗9g,茯苓20g,生姜6g,酒大黄6g,陈皮15g,法半夏12g,竹茹20g,麸炒枳壳12g,前胡12g,石菖蒲9g, 蜜麻黄6g,甘草6g。14剂,水煎服,日2次,每次200ml。

11月30日四诊:患者咳嗽好转,痰少黏稠,不易咳出,胸闷、气短缓解。舌暗,苔薄白水滑,脉弦细。方用小青龙汤加减:蜜麻黄9g,桂枝12g,干姜3g,法半夏9g,细辛3g,五味子6g,生姜6g,甘草6g,白芍15g,水蛭3g(打粉冲服),桔梗9g,青礞石12g(先煎),莱菔子15g,化橘红15g。14剂,水煎服,日2次,每次200ml。药后咳嗽消失,胸闷、气喘明显改善,仅活动后不适。

随访半年,感冒后咳喘复发,但症状较轻,及时治疗,症状很快缓解。

按 肺主宣发肃降、通调水道,为水之上源。外邪犯肺或脏腑相干,致肺失宣肃,水饮内停,发为咳喘。卫出上焦,饮伏肺中,肺气失宣,卫表不固,不耐邪袭,反复外感。外感里饮,内外相招,咳喘缠绵难愈,饮停肺中,水病及血,肺络瘀阻,久病不易根治。咳喘,舌暗淡、苔薄白水滑,脉弦细为饮伏肺中之证。《伤寒论》谓:“伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”小青龙汤取名青龙,意在龙能兴云布雨,宣散上焦饮邪,使如雾露之溉。因此初诊用小青龙汤加减,方中蜜麻黄宣肺散水而不走表,生姜温肺止咳而化痰饮,赤芍、水蛭化瘀通络利肺气,浮海石化痰下气定咳喘。仲景治水饮郁热用小青龙加石膏汤,但该患者舌边透红,郁热不重,治上焦如羽,非轻不举,故用连翘清宣之。药后患者症状明显好转,舌边已不红,活动后胸闷气喘,疲乏,以原方加苏梗、甘松宽胸理气。三诊时,外感后肺热明显,热灼津伤,痰热储肺,咳喘加重,本“观其脉证,知犯何逆,随证治之”之旨,转用涤痰汤加减,病机逆转,咳喘大轻。四诊时,因痰少不利,不易咳出,舌暗,苔薄白水滑,脉弦细,故在初诊方中加炒莱菔子、橘红化痰止咳,并取《金匮要略》治肺痈用桔梗汤法,加桔梗宣肺排痰。咳喘痼疾,方证相应,药症相合,仅治月余,咳痰、胸闷、气喘明显改善。

案三

韩某,男,46岁,2022年11月20日初诊。主述:胃脘胀满5年余,饭后加重,反酸,偶有打嗝。患者曾服西药治疗,未见好转。纳可,眠可,大便黏。舌淡尖红,苔薄白中根腻,脉细滑。

诊断:痞满(脾虚不运、胃失和降、气滞化热)。

治法:辛开苦降,行气消痞。

方用陷胸和胃汤加减:黄连3g,瓜蒌30g,法半夏12g,高良姜6g,醋香附10g,酒大黄6g,焦槟榔9g,前胡9g,吴茱萸3g,连翘20g,花椒3g,香橼9g,炒鸡内金15g。14剂,水煎服,日2次,每次200ml。

12月7日二诊:胃脘胀满减轻,偶有反酸、打嗝,大便黏。舌红,苔薄白中根腻、水滑,脉细滑。守原方加吴茱萸至5g,加郁金9g。14剂,水煎服。

12月25日三诊:胃脘胀满逐渐好转,饭后仍加重,无打嗝、反酸,大便黏腻不爽,数日1次。舌质淡,苔薄白,满布舌面,脉细。方用温脾汤合五磨饮子:淡附片3g(先煎),干姜3g,红参3g(另炖兑入),酒大黄6g,沉香3g(后下),木香6g(后下),檀香3g(后下),炒枳壳12g,乌药9g,醋香附9g,砂仁6g(后下),焦槟榔12g。14剂,水煎服,日2次,每次200ml。药后胃脘胀满消失,大便正常。

随访半年,未见复发。

按 脾胃为气机升降之枢纽,脾升胃降,是其常也。脾虚不运,清阳不升,胃气必不能降,浊气在上,则生䐜胀。《伤寒论》云:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。”指出痞证因中虚邪陷、虚实错杂、脾胃升降失序所致。脾虚失运,湿阻气滞,久郁化热,即生胃热。胃热脾湿互结,痞塞中焦气机,虽无小结胸证之“按之则痛”,但病机确与痰热结于心下相近,故选用小陷胸汤辛开苦降、消痞散结,良附丸温中行气,疏肝气以调枢机。酒大黄、焦槟榔通降阳明,以复太阴,吴茱萸、花椒温中散寒、化湿理气,以助脾升。脾胃升降相因,纳化相得,脾不运化,胃气上逆,患者食后胀增,打嗝、反酸,前胡降胃逆、内金消食滞,相须为用,降浊升清。治胃不治肝,非其治也,故以香橼疏肝理气和中。气有余便是火,故以连翘清散中焦郁热。药后胀减,但舌转红,苔白腻,反酸、便黏仍旧,此为脾湿不化、肝胃郁热之象,故重用吴茱萸温化中焦寒湿,加郁金清肝胃郁热。药后胃热除,胀满减而未愈,大便黏腻不爽,《内经》云“中气不足,溲便为之变”,《伤寒论》云“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”,故转用《千金要方》温脾汤合五磨饮子温运脾阳、行气消胀而愈。

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