蒿芩清胆汤：和解三焦清痰火

本文转自：中国中医药报

本期主讲者：全国名中医 河南省中医院主任医师 毛德西

由清代俞根初编著的《通俗伤寒论》是一部论述外感热病的专著，具有很高的临床实用价值。和解三焦、清泄痰火的蒿芩清胆汤，就出自本书的“和解剂”篇。此方不但用于温热病的治疗，对于某些疑难杂病亦有良效。今就此方的功效及其应用叙述于后，供同道参考。

方源

《通俗伤寒论·和解剂》云：“和解胆经法。俞氏经验方。青蒿脑钱半至二钱，淡竹茹三钱，仙半夏钱半，赤茯苓三钱，青子芩钱半至三钱，枳壳钱半，陈皮钱半，碧玉散三钱。”方中的“青蒿脑”，即青蒿新发的嫩芽，何廉臣云“青蒿脑清芬透络，从少阳胆经领邪外出，虽较疏达腠理之柴胡力缓，而避秽宣络之功，比柴胡为尤胜”。仙半夏，是由复方药汁加工而成的半夏，能增强理气化痰的作用。青子芩与枯芩都是黄芩，枯芩为根部的木质部分，生长年限较长，药力较足，多用于清肺热；根部的支根为子芩，亦清肺热，略可滋阴。碧玉散出自《外科证治全书》，由六一散（滑石、甘草）加青黛组成，具有祛暑清热、清肝利胆的作用。

方义

蒿芩清胆汤由温胆汤加味而成，青蒿清透少阳之邪，黄芩、竹茹、青黛清泄肝胆之热，四味功在清热透邪，清上之法也。半夏燥湿祛痰，陈皮芳化湿浊，二药在于恢复脾运，此调中之法也。茯苓、滑石淡渗利湿，引导湿热下行，此下夺之法也。枳实降气化滞，通利三焦，此行气之法也。全方呈现出清热除湿，分消上下之势。虽谓“和解胆经之良方”，但临床证实，凡三焦湿热作祟者投之无不效。陈潮祖云：“由于少阳三焦联系最广，外通皮毛，内联肝胆，上系心肺，中近胃肠，下出肾系，表里上下，无所不包，湿热或痰热每随气之升降出入而无所不达，无处不有，所以此方可泛用于五脏之湿热或痰热为患。”（陈潮祖，《中医治法与方剂》，人民卫生出版社，2020年5月版）

主治

凡湿热或痰热侵犯于少阳胆经或三焦经，或由此而横逆胃经者，均可考虑用此方治之。如上焦痰热之心悸、失眠、咳喘、眩晕，中焦湿热之呕恶、纳呆、黄疸、胁痛，下焦湿热之淋症、痔疮、盗汗、梦遗等。病如急性肺炎、急性胃炎、急性食道炎、急性胆囊炎、急性肝炎、支气管扩张咯血、肺结核咯血、高血压、肾盂肾炎、精神昏愦，或某些免疫性疾病等，均可取蒿芩清胆汤加减治之。

治验

董建华治验（春温·伏温夹湿）

陈某，男，17岁，1960年3月14日就诊。

寒热往来一周有余，头晕目眩，胸胁痞满，恶心，不思饮食，小便短赤，舌苔黄腻，脉象弦数。辨为春温·伏温挟湿，阻遏膜原。治疗当和解少阳，清利湿热。取蒿芩清胆汤加减治之。

青蒿10克，黄芩10克，姜半夏6克，藿梗6克，炒枳实10克，陈皮6克，茯苓10克，竹茹10克，桑叶10克，菊花10克，碧玉散12克（包）。水煎服。

复诊：上药连服4剂，寒热即除，诸症痊愈。

（董建华《董建华临证治验录》，中国中医药出版社，2018年4月）

按 董老认为本例不同于伤寒柴胡汤证，湿热邪伏膜原，故取青蒿、黄芩二药为主，清泄少阳膜原伏热；陈皮、半夏、竹茹、枳实、枳壳、藿梗理气和胃；茯苓、碧玉散导湿热下行；桑叶、菊花清热泄邪。春温挟湿，湿热留恋，气化郁阻，故治疗上既不能过于寒凉清热，亦不能苦燥化湿。碧玉散既有化湿清热之效，又有泄胆凉肝之力。

路志正治验（长期低热）

某患者于1982年10月初诊。

低热3个月不退，体温波动在36.8℃~37.3℃之间，肝功、血沉、摄片等均正常。经中西医药物治疗，体温有所下降，不久复如故。刻诊：发热，汗微出，心烦，急躁，欲悲哭，周身酸楚，后背为甚。舌边尖稍红，苔薄白，脉弦细。此为营卫不和，心经郁热，予柴胡桂枝汤合甘麦大枣汤加丹参治之，以冀调和营卫，清心安神。

复诊时，言无效，疲倦更甚。经询问，发热多在日晡时，热则微汗出而沾衣，汗后而热依然，伴有口干口苦不欲饮，胸闷脘痞，纳谷不香，时有呕恶，大便溏薄不爽，偶尔颈部有凉风吹感。舌苔薄腻，脉沉弦小滑。四诊合参，病在胆胃，属湿热为患，热重于湿。治以蒿芩清胆汤加味。

处方：青蒿15克，黄芩10克，茯苓12克，半夏9克，陈皮9克，枳实9克，竹茹9克，青黛（布包）20克，连翘9克。7~10剂。

药后全身酸楚、困倦、呕恶等均明显好转，体温36.9℃~37.1℃，大便时成形，舌苔退，为湿去热孤之征。上方去六一散，加藿梗10克，继服5剂。至三诊，大便基本正常，呕恶已杳，口苦明显减轻，低热次数减少。上方又加秦艽9克、防风9克，以疏解退热。3个月后追访，低热未作。

（路志正《路志正医林集腋》，人民卫生出版社，2009年5月）

按 本例的特点为身热不扬，日晡为甚，汗出沾衣，并伴有口苦、呕恶、苔腻等症，显为热被湿遏所致。初期以调和营卫法，未及病原，故无效。后以蒿芩清胆汤芳香辛散，透邪外出，湿去热孤，故数剂见效。后加苏梗、秦艽、防风疏散表邪，邪尽而愈。

时振声治验（春温伏邪证）

董某，女，43岁。

春温伏邪证：往来寒热，无汗耳聋，胸闷胁痛，口干作苦，不思饮食，舌苔黄腻，予蒿芩清胆汤加减，以清透气分伏热。

处方：青蒿9克，枳壳3克，陈皮6克，炒神曲9克，防风6克，郁金6克，法半夏6克，茯苓9克，黄芩6克，竹茹6克，葱白6克。2剂。

二诊：服用上方得汗，寒热已止，仍有胸闷不舒，舌苔黄腻，已退大半。原方去青蒿、防风、葱白，加全瓜蒌12克，薤白9克，桔梗4.5克，以宽胸化痰，再服2剂。

药后胸闷消失，饮食增加而愈。

（时振声《时门医述：伤寒温病融合贯通》下册，中国中医药出版社，2016年6月）

按 本例因无汗，故加防风、葱白辛散之；因胸闷胁痛，故加郁金疏肝理气，桔梗、枳壳升降气机；瓜蒌、薤白宽胸理气、神曲健脾消食；全方使伏邪清透、痰浊得化、气机调达，湿热清利，故效如期。

谷越涛治验（病毒性心肌炎）

岳某，男，25岁，1995年4月22日就诊。

70天前因受凉而发热、恶寒、心慌，住院治疗后热退，但仍心慌，且胸闷憋气，呈阵发性加重，心电图提示为“心肌炎”，后经省医院确诊为病毒性心肌炎，住院治疗40天，疗效不显，遂又回本地治疗30天，症仍未减。

刻诊：胸部憋闷，阵发心慌，劳累后加重。伴口干粘而不欲饮水，胃脘满胀，不思饮食，进食则脘胀、恶心，心慌、胸闷加重，身热，汗出，小便色黄。舌苔白厚腻，根部苔微黄，脉迟缓。辨证为：外感湿热未尽，内蕴三焦。治以清透三焦湿热，方拟蒿芩清胆汤治之。

处方：青蒿、黄芩各15克，半夏、陈皮、枳壳、竹茹各10克，茯苓、滑石各20克，青黛2克，甘草6克。水煎服，日一剂，分三次服。同时停用西药。

3日后复诊：胸脘闷大减，心慌偶作，热退汗止，食欲增，小便清，舌苔白腻、脉缓。于上方加白术10克，以助健脾散湿，继服5剂。三诊时症状均除，心电图正常。嘱其继服3剂后停药，此后未复发。

（谷越涛等，蒿芩清胆汤内科临床应用[J].四川中医，1997（3）:32）

按 病毒性心肌炎多为外邪内犯心经所致，正如叶天士所言，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。本例有外感病史，病邪由表入里，由肺卫入心营，在表之肺恶寒发热，在里之心胸闷心慌。先期治疗只注重于表而忽略了里，所以用药两月余网效。后从湿热辨证入手，取蒿芩清胆汤加味，清透里邪，辛散表邪，清泄重于表散，果然数剂而愈。

李龙骧治验（慢性肾功能衰竭）

朱某，女，37岁，1995年10月2日初诊。

罹患慢性肾炎4年。平时劳累后即现眼睑及下肢浮肿，服用西药后浮肿消失，近两个月因感冒病情加重，反复颜面及双下肢浮肿伴呕吐，经市医院检查，诊断为“慢性肾功能衰竭”，住院治疗两个月疗效不佳。

刻诊：患者颜面虚浮，面色苍白，频频呕吐，不能饮进食，上腹饱满，嘈杂，口苦泛酸，神疲懒言，双下肢浮肿，按之凹陷没指，尿量＜600mL/24h，大便10日未行，舌质淡、苔白腻微黄，脉沉细滑。查：血压21/14kPa，血肌酐346微摩尔/升，尿素氮16.8毫摩尔/升。尿蛋白（＋＋），红细胞偶见，B照提示：双肾轻微萎缩。证属湿热中阻，浊阴不降。治宜清热利湿，降浊和中。方选蒿芩清胆汤加大黄治之。

处方：青蒿10克，黄芩10克，陈皮10克，半夏12克，枳壳12克，赤茯苓20克，竹茹8克，碧玉散（包）9克，生大黄10克。水煎服，每日1剂。

服用3剂后，大便泻下2次，呕吐及上腹饱胀减轻。守上方继服5剂，尿量增加，浮肿开始消退。仍宗上方减大黄5克，复进10剂后，已无恶心呕吐，纳食增加，精神明显好转，能下床活动。后以金匮肾气丸及自制五味异功散调理3月余，肾功能复查2次基本正常，1年后随访，病情平稳。

（李龙骧等.蒿芩清胆汤加大黄治疗疑难症举隅[J].黑龙江中医药，1999（2）:36~37）

按 肾功能衰竭属于难治之疾，由于肾的开合、气化、藏精、生骨等诸功能失去平衡，所以治疗非常棘手。此例有明显的气化、开合功能受损，使其水液代谢受阻。水泛于上，见颜面虚浮，面色苍白；水泛于中，见呕吐腹满，嘈杂泛酸；水泛于下，见下肢浮肿，二便不利。水湿不化，积而生热，形成水湿充斥、湿热弥漫之势。故急当清利湿热为法，使其三焦通利，湿去热孤，再议扶正。故取蒿芩清胆汤清利湿热，加大黄一味，不仅可使二便通畅，且能通利三焦，降其浊毒，以利扶正。后以健脾益肾为法，坚持数月，果然收功。

笔者治验（糜烂性胃炎合并慢性胆囊炎急性发作）

邱某，女，43岁，农民。于2012年7月10日就诊。

罹患糜烂性胃炎6年，慢性胆囊炎8年，经中西医治疗好转，近因偶食“猪脚”而发病，胃脘及两胁隐痛已3天。曾服奥美拉唑肠溶片、复方鸡内金片及摩罗丹，症状不减。

刻诊：表情痛苦，曲背捂腹，低声呻吟，不欲饮食，时有恶心，溲黄，大便干结，舌苔白腻、罩有薄黄苔，脉象弦滑偏数。脉症合参，中医诊为胃痞合并胆胀，辨为湿热困顿胆胃，气机阻滞，不得升降，致使腑气不通。治宜清利湿热，清胆和胃，疏通腑气。始用大柴胡汤加味，大黄用到6克（后下），服用2剂，症状缓解不明显，口舌干燥，未排便，无矢气。第3日来诊，病痛如旧。并出现低热，体温38.3℃，舌苔未减反而出现干裂症。改用蒿芩清胆汤加减治之。

处方：青蒿20克，黄芩15克，清半夏6克，茯苓10克，青竹茹15克，枳壳6克，陈皮6克，生大黄（后下）6克，玄参15克，芦根15克，石斛15类，滑石（包）30克，大青叶15克，生甘草6克。水煎服。

服3剂后，大便通下2次，体温降至37.6℃，胃脘及两胁隐痛减轻，能喝稀粥。舌苔有润色，脉弦滑略数。上方大黄减为3克，增白薇12克、木贼10克。

服用6剂后，排软便4次，体温36.6℃，胃纳恢复正常，患者面带喜色，黄苔已退、苔润泽，脉弦滑不数。为巩固疗效，拟病后调养方：藿香6克，佩兰6克，砂仁3克，麦冬6克，芦根10克，生甘草6克。为1日用量，沸水冲泡，当茶频频饮之。月余后随访，身康健，无异常。

按 本案中焦阻滞较为明显，故在蒿芩清胆汤基础上加大黄以通利三焦，疏解中阻。治疗温热病，单用大黄难以通下，若加用滋阴药（如芦根、麦冬、石斛、玄参等）则会立刻见效，本例即是实例。笔者常用六一散合大青叶替代碧玉散，因碧玉散中之青黛与大青叶性味、功效相同，故替代之。