张恩树从热、痰、虚论治温热病

本文转自：中国中医药报

□ 杨晓明 江苏省仪征市中医院

张恩树系扬州市名中医、江苏省仪征市中医院主任医师、江苏省非物质文化遗产“然字门内科中医术”第十二代传承人。从医近60年，治疗温热病经验丰富，常从热、痰、虚辨证施治。笔者有幸跟师学习，现将其辨治温热病经验整理如下。

从热论治

治温热病，先从热象辨证论治。若邪热在表，治以辛凉之剂，以宣透卫表之邪，不使病势蔓延。辛凉开肺，使汗出肌肤，湿润便可，不可汗出淋漓；在辛凉之剂中不可过用苦寒之品，否则使表邪遏伏，邪不外达；亦不可早用香窜之剂，以防有昏陷之虞。邪入气分，热势鸱张，须迅速控制高热，防其逆传，亟投重剂清气保津之剂。张恩树曾治疗流行性乙型脑炎（简称“乙脑”）44例，其中16例曾用辛寒清气之法治疗，这些患者除个别微汗外，大部分患者都无汗，因为这16例乙脑以偏热型为主，加之暑性酷热，与阳明经相应，热邪内炽，津液耗伤，故表现无汗。患者除高热神昏外，多伴有痰涎上壅，声响如锯，此类病人舌苔往往表现黏滑，无明显口渴。张恩树深入细致地分析病情，不囿于前人重剂清气之剂“不渴者不可与也”“汗不出者不可与也”之说，果断地应用了石膏、知母等药，其中石膏最大剂量达150g，最小剂量达60g，却效如桴鼓，未见不良反应。

从痰论治

从临床实践分析，温热病呈单纯热象较少，多夹有痰象。若肺胃受邪热则津液被灼为痰，痰热胶结闭塞络脉，气机不宣，则会引起结胸、聚腑；或营热夹痰导致热闭、动风、窒塞气道等。此时若专清热，则痰浊胶固不化，邪伏困遏；若专涤痰化滞，则邪热鸱张不解。唯须热、痰并治，方能使热清痰化而获效机。张恩树认为若卫表夹有痰滞，在解表之剂中可加入杏仁、枇杷叶化痰；若痰湿偏重，可用二陈、藿香、佩兰、川朴、枳壳化湿祛痰；气热夹痰，可用小陷胸汤、贝母、竹茹之类；热入营血，心包受邪，则用安宫牛黄丸、至宝丹、生蛤壳、石菖蒲等清心豁痰开窍；肝热夹痰动风，可用胆星、竹茹、钩藤、天麻、紫雪丹清热化痰熄风；邪热夹痰壅塞气道，喉中痰声漉漉，在清热剂中可加用竹沥达痰丸、礞石滚痰丸。化痰法在治温热病中占有重要的地位，张恩树在治疗乙脑病人时，发现不少患者痰涎上壅，窒塞气道，虽用吸痰器吸痰，但不能根本解除其呼吸困难的问题。在此之际，他运用礞石滚痰丸配入相应的清热之剂，奏效颇捷，1~2剂后痰声消失，气息平和。

从虚论治

温热病热邪方盛，阴受其耗，实中有虚，此时若专增液生津，犹如杯水车薪，无济于事。应以驱邪为主，邪去则正安，热退则津还。若阴津耗伤显露无遗，应及时采取相应的治疗措施，要刻刻顾护津液，若误治、失治，邪热消烁，津枯液涸，则病难治。所以古代医家指出“温热存阴，最为紧要”。

温热病由于温热之邪偏盛，耗伤气阴，故疾病后期常常出现虚象。张恩树认为津伤液涸者十之八九，气虚阳脱者十之一二。因此，善治温热病虚象者，应从甘寒养阴、咸寒滋润、益气生津、养肝定风、益气固脱等法斟酌入手。

验案举例

王某某，女，9岁，因“发热4天，伴抽搐3次、呕吐1次”于2007年7月21日收治入院，被诊断为流行性乙型脑炎，经西药处理后高热不退，体温39.6℃，病情危重，次日邀张恩树诊治。刻下：患儿高热持续不退，神志昏迷，抽搐频作，气急痰鸣，舌苔黏，垢微腻。

病情危重，急拟清热化痰熄风治之。处方：生石膏60g（先煎），知母15g，炒山栀10g，川连1.5g，石菖蒲12g，炙远志15g，钩藤10g（后下），石决明30g（先煎），海浮石20g，大贝母10g，生甘草6g。2剂，水煎服。

7月24日二诊：患儿身热降至38~39℃，神志仍不清，喉间痰鸣，舌质干而微红，苔黄垢而黑。守上方加礞石滚痰丸18g（研末入煎），安宫牛黄丸1粒（研化和服）。2剂，水煎服。

7月26日三诊：患儿于晨间神志较清，身热下降至37.5~38℃，抽搐停止，呼吸平静，喉间痰声消失，病情好转。守原方去钩藤、石决明、礞石滚痰丸。2剂，水煎服。

7月28日四诊：患儿体温波动于37~37.5℃，唯垢苔未净，病去十之八九，但热、痰尚未彻底清化，予以轻剂调理。处方：山栀10g，连翘10g，川连1.2g，炙远志10g，茯苓10g，大贝母10g，鲜荷叶边15g。6剂，水煎服。

药后未再发热，食欲增进，活动正常，病愈出院。

按 本案患儿因邪入气分，热势鸱张，则高热持续不退；邪热夹痰，壅塞气道，故见痰鸣、舌苔黏、垢微腻；肝热夹痰生风，以致神志昏迷、抽搐频作。张恩树拟用生石膏、知母、炒山栀、黄连、石菖蒲、远志、钩藤、石决明、海浮石，大贝母、生甘草以清热化痰熄风。二诊时患儿身热降至38~39℃，但神志仍不清，喉间痰鸣，张恩树考虑乃热入营血、心包受邪、气道窒塞所致，故在一诊方上加礞石滚痰丸、安宫牛黄丸以清心豁痰开窍。三诊时，身热下降至37.5~38℃，抽搐停止，呼吸平静，喉间痰声消失，奏效颇捷，故方去钩藤、石决明、礞石滚痰丸。四诊患儿诸症好转，但热、痰尚未除尽，予以山栀、连翘、川连、远志、茯苓、大贝母、鲜荷叶边等轻剂以荡平贻患。纵观病程，张恩树痰、热并治，佐以清肝熄风，方能使热清痰化风息。