从湿温论治发热神昏合并尿潴留

本文转自：中国中医药报

□ 陈银环 广州中医药大学第一附属医院

湿温是由感受湿热病邪引起的急性外感热病，以身热不扬、身重肢倦、胸闷脘痞、苔腻为主要表现。由于湿为阴邪，其性重浊黏腻，难以速化，与热相合，蕴蒸胶着，病势缠绵难愈，病程较长，多以脾胃为病变中心，湿热蒙蒸于上，清窍壅塞，则神志昏蒙，湿热下注，蕴结小肠、膀胱，则致腹泻或小便不利等。笔者从湿温辨证，中西医结合治疗一例发热神昏合并尿潴留患者，患者最终痊愈出院。

邓某，男性，35岁，因“反复发热10余天，伴头痛、意识不清1天”2024年1月23日入院。患者于10余天前发热，恶寒少汗，身重肢倦，胸闷脘痞，体温最高38.5℃，伴有咽痛，被当地医院诊断为化脓性扁桃体炎，予抗感染治疗，效果不显，发热反复并出现排尿困难。患者因工作繁忙一直带病坚持工作，2天前因“反复发热伴咽痛、尿潴留”前往某医院就诊，予莫西沙星、头孢唑肟钠联合抗感染治疗，仍寒战、发热，1天前热峰达39.6℃，今日晨起患者热退，但神志不清，表情淡漠，头痛，呕吐黄绿色胃内容物1次，查体不合作，被家人急送诊，以“发热神昏查因：颅内感染？”收入院。刻下：神志不清，精神疲惫，体温36℃，伴寒战、恶心，无咳嗽、咳痰等不适，纳眠差，大便4日未行，小便难解，已留置导尿管。既往体健。查体：脉搏71次/分，呼吸20次/分，血压109/61mmHg，神志昏蒙，精神状态较差，言语模糊，查体不合作，对答不切题，面部油腻。双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，病理反射未引出，脑膜刺激征阳性。舌红，苔白厚腻如积粉，脉细缓。外院检查提示总胆固醇6mmol/L，低密度脂蛋白胆固酯4mmol/L。入院后立即行腰椎穿刺术，测脑脊液压力160mmH2O；脑脊液常规：白细胞数6×106/L，单个核细胞80%，分叶核细胞20%；脑脊液生化：微量总蛋白852mg/L↑。超敏C反应蛋白8.03mg/L↑，低密度脂蛋白胆固醇3.42mmo1/L↑，红细胞沉降率测定27mm/h↑。呼吸道病原体IgM八联检：腺病毒IgM抗体148.654S/CO↑。抗核抗体测定：抗核抗体阳性，核均质型1：100，胞浆颗粒型1：100。

诊断：西医诊断为病毒性脑膜炎、高脂血症、尿潴留，中医诊断为湿温病（气分湿热证）。

治则：分解气分湿热。

给予告病重、心电监护、持续低流量吸氧、留置胃管和尿管，西药予抗病毒、预防抗感染、脱水降颅内压、调脂、营养神经等对症支持治疗。此患者湿蒙清窍而致神昏蒙，面部油垢，结合舌苔，则须考虑浊邪的可能。湿邪与浊邪同类相求，难以截然分开，一般化湿药恐难以奏效，且浊邪往往夹毒，应燥湿化浊与清热解毒并举，故方用芳香宣窍之菖蒲郁金汤合用清热解毒之甘露消毒丹加减：石菖蒲20g，郁金15g，栀子10g，连翘10g，牡丹皮10g，通草10g，绵茵陈20g，黄芩10g，浙贝母15g，射干10g，白豆蔻20g，藿香（后下）10g，佩兰（后下）10g。2剂，日1剂，水煎服，分2次鼻饲。

1月28日二诊：患者体温37.1℃，神志转清，可简单对答，说明方已中的。查其舌象，白厚腻苔逐渐化开，变为黄白腻苔。因湿阻下焦，在膀胱者主以淡渗通利、苦寒通导为主。方用菖蒲郁金汤合茯苓皮汤加减：石菖蒲20g，郁金15g，栀子10g，连翘10g，黄芩10g，牡丹皮10g，通草10g，茯苓皮15g，薏苡仁30g，猪苓15g，淡竹叶10g，甘草6g。3剂，日1剂，水煎服，分2次鼻饲。

1月31日三诊：患者神清，对答如常，语音稍低，精神好转，体温36.8℃，舌淡红，苔薄白，可少量进食易消化流质食物，但脘中微闷、食欲不振。此为恢复期，余湿未净，脾气不舒，胃气未醒，治宜芳化淡渗之法，涤除余邪，方用薛氏五叶芦根汤加减：藿香叶10g，佩兰叶10g，鲜荷叶10g，薄荷叶10g，枇杷叶10g，芦根20g，冬瓜仁15g，淡竹叶10g，甘草6g。2剂，日1剂，水煎服，分2次温服。后拔除胃管，定时夹闭尿管，以促进膀胱功能的恢复。患者病情明显好转，停用降颅内压及抗病毒、抗生素等西药，只保留中药及营养支持治疗。

2月1日患者神清，对答如常，语音清晰，精神可，可扶墙站立并缓慢行走，体温36.5℃，复查脑脊液压力130mmH2O，脑脊液等各项指标均正常，拔除尿管后可自行解小便。2月2日痊愈出院，嘱出院后继续调养休息，清淡饮食。1周后复诊，已恢复如初。

按 患者身在“东南土卑弱”“湿热为病，十居八九”的广东岭南湿热之地，湿热病邪盛，加上此患者病前曾因久作劳倦，导致体质明显下降，湿热病邪乘虚而入，正气奋起抗邪，故见发热。初起湿热阻遏卫气，呈现湿象偏重、热象不显的病证类型，表现以身热不扬、恶寒少汗、身重肢倦、苔腻、脉缓为主。脾胃功能状态的改变是引起湿温病发生的内在因素，劳思伤脾等导致脾胃气虚，不能运化水湿,以致湿从内生，湿郁久化热，或外来湿热之邪侵入中土，均可导致湿温病变。清代医家薛生白在《湿热病篇》中所论的“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”指出了湿热病变的内在因素为中焦脾胃内伤。由于湿为土之气，而脏腑之中，阳明胃为水谷之海，太阴脾为湿土之脏，同属中土，故湿热之邪侵犯人体，多阳明、太阴受病。如清代医家章虚谷云：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也。”故患者出现胸闷脘痞，恶心呕吐。湿温病变重心虽在脾胃，但因湿热病邪有蒙上流下的特性，故也可蒙犯上焦，清窍壅塞，引起神志昏蒙、头痛；湿邪流注下焦，蕴结小肠、膀胱，则致小便不利甚至尿潴留等。在传变过程中，脾胃功能的状态、中气的盛衰决定着湿热的转化和本病的发展趋势，如薛生白所云：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”即素体中阳偏虚者，则邪从湿化，病变偏于太阴脾，发为湿重热轻；素体中阳偏旺者，则邪从热化，病变偏于阳明胃，发为热重湿轻。湿邪黏滞，与热胶合，更是如油入面，黏腻淹滞，留连难解，故湿温病大多病程较长，缠绵难愈，瘥后易复发。

治疗湿温，以“分解湿热，湿去热孤”为原则。因湿热蕴蒸所致，单祛湿而不清热则湿难退，单清热而不祛湿则热难清，应做到祛湿清热两相顾。正如吴鞠通在《温病条辨》中所指出的“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”。

湿温病邪在气分阶段，如治疗得当，或脾胃功能得以调节，可因湿热渐解而转入恢复期。恢复期可见余湿未净，或胃气不舒，或脾气不运等。如湿重热轻，湿浊久郁不解，则湿渐伤阳，发展为寒湿或湿胜阳微等变证，故患者发热久治不愈，10余天后体温骤降至36℃，并很快出现神志昏蒙、尿潴留等危重证候。故辨证中要多注意观察发热、面色、神态、气息、脉象的变化，如体温骤降、面色苍白、神情委顿、呼吸急促、脉象细微短促等，当考虑变证的发生，以防骤变导致严重后果。湿温病后期调理亦至关重要，后期邪气已衰，余邪未净，湿热余邪蒙蔽清阳，胃气不舒，脾气未醒，故脘中微闷，知饥不食，治宜极轻清之品，以轻清芳化，祛除余邪，藿香叶、佩兰叶、鲜荷叶可芳香化湿，薄荷叶、枇杷叶、淡竹叶可清透余热，芦根、冬瓜仁可清除余湿。