医保监管拟对医师积分管理 如何落地既制约违规又避免误伤？

本文转自：央广网

央广网北京10月15日消息（总台中国之声记者管昕）据中央广播电视总台中国之声《新闻纵横》报道，医疗保障基金是人民群众的看病钱、救命钱。近日，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，就进一步加强医保监管向社会公开征求意见。这份文件的出台意味着，医保部门从以往对定点医院、药店的监管为主，细化监管到医务人员。这将如何影响医务人员的诊疗行为？打击骗保行为、治理过度诊疗，未来将如何发力？

这份指导意见明确，管理对象主要为定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员和定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师。

管理方式具体有两部分，一是建立对定点医药机构的人员备案，医生的“合规”记录在相关数据库中将一目了然；二是对违规行为记分管理，和驾照扣分一样，年度清零。但记分规则较为严格，在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。多点执业的医师、药师在各执业点记分累积计算。

国家医保局发布的相关公告（截图来自国家医保局官网）

海南一家公立医院的中医师程华尧对记者表示，这份指导意见将进一步规范医务人员的诊疗行为。

程华尧说：“加强了对医生的监管，因为它是有扣分的，到时候就会停止医生的医保支付资格，患者都是自费了，肯定对（医师）执业是有影响的。一旦出台这个（文件），大家肯定都是比较谨慎一点的。”

多位业内人士指出，长期以来，医保部门的管理和处罚措施都是针对定点医药机构的，包括罚款、暂停定点医药机构的医保结算、解除医保协议等。但大量医保违规案例表明，过度诊疗等医保基金浪费现象更多缘于医生个人牟利动机。在医师多点执业政策的背景下，医师个人违规使用医保，其所在机构受到处罚，并不会影响医师的执业生涯。但整个医院被取消医保定点资格，则可能会影响到一个地方的患者就医。

相对公立医院，民营医院对医保定点资格看得更重。

河南濮阳光明医院院长杨洪波对记者表示，一旦因医保违规被取消资格，医院营收会面临较大压力，因此医保监管细化到具体的医务人员，对医院长远发展来说是好事。

“我觉得能落实的更具体，相对来说对整个行业都是有好处的。确实也有一些（医院），绩效的原因或是医务工作者牵涉到自己眼前小利益，可能也不可避免会有一些违规的情况。”杨红波表示。

不过，也有多位受访的基层医务人士对这份酝酿出台的指导意见，持保守态度。中医师程华尧说，落实到具体的诊疗行为，从上到下都应有明确的细则。

程华尧说：“不管是公立医院还是民营医院，明里暗里都是有考核指标的。医保没有从根本上杜绝哪里可以开，哪里不可以开。没有办法从根本上监管的，只能说医生更加小心一点了，就不像之前那么滥用了。”

而在杨红波院长看来，加强医保监管需要综合施策，很难一蹴而就，此次酝酿出台的指导意见，只是“组合拳”之一。

“不一定能把所有的问题都解决，但是最起码来说对（医保）资金使用，把老百姓的救命钱能用到刀刃上，能起到很大的作用。一步一步地往前推进。”杨红波说。

此次医保基金的监管对象将从医药机构具体到医务人员个人，这首先是基于全国医保监管系统信息化水平的提高和完善。陕西商洛市山阳县卫生健康局原副局长徐毓才分析表示，指导意见在落地过程中，要取得好的效果，既要制约违规也要避免误伤。

徐毓才说：“很机械地用一些办法对医疗行为干预的比较多，导致医务人员可能对参保患者的服务上，比如说现在住院15天要出院这个事，实际上就是医保并没有明确规定，但在政策执行的过程中可能就走偏了。”

徐毓才还表示，指导意见在具体落实过程中，最关键的是要提升医保管理部门和医保经办部门的监管能力。其次，在医保信息化建设方面，还需要加大力度，尤其是针对基层医药机构。

“现在用的是大数据监管系统，覆盖面还没有覆盖到所有医疗机构，特别是基层医疗机构，比如说卫生院、卫生室，末端可能覆盖不到，如果用这种办法去管医务人员的行为，系统本身可能还存在一些盲区。医疗服务行为很多都是要个性化服务，有的病人不一定完全能按照这个标准去做，监管系统如何不断完善与丰富。”徐毓才表示。

今年9月，国家医保局发布相关通知，明确将实施大数据实时动态智能监控，实现医保基金支付智能审核全覆盖。并提出，到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”。

北京大学公共卫生学院副研究员、博士生导师傅虹桥表示，医保监管指向医师，是国家医保局早已明确的医保监管导向，预计这份指导意见将取得积极效果，但一些细节问题值得关注。

“比如说有一点，省级或者市级负责具体的去落实，但是怎么去落实，谁来负责？需要去斟酌。里面有很多细节性的内容，比如‘违规大量使用非集采高价药品’，‘大量’怎么去定义，‘违规’是怎么去定义的？这些都还没有一个很清晰的概念。比如像‘挂床’、‘推诿病人’这些概念，在实际操作中怎么去界定，其实我觉得是比较难的。在实际过程当中怎么去落实，我觉得是需要建立相应的机制去认定的，否则可能就会干扰整个医疗的正常秩序。”傅虹桥说。

记者注意到，这份酝酿出台的指导意见，明确了畅通异议申诉和救济渠道，依法维护相关责任人员合法权益。傅虹桥建议，申诉机制要发挥作用，应有多方参与评判。

傅虹桥说：“因为这个事情相对来说在中国还是比较新，具体怎么去做，我觉得要去挖掘试点经验，做评估，加强交流和学习，让具体的机制迭代升级，最后才能让这个制度走向成熟。”

根据国家医保局发布的公告，征求意见反馈截止时间为2023年10月17日17:00。