五莲县创新举措构建和谐医保新格局

本文转自：日照日报

全媒体记者 李晓萌 通讯员 董海欣 报道

本报讯 今年以来，五莲县医疗保障局健全管理机制，规范医保医师行为，切实保障参保人的合法权益，有力维护医保基金安全高效运行，构建起医、患、保三方诚信和谐新格局。

该局制订《五莲县定点医疗机构医保医师管理办法》，聚焦全流程各环节，绘制思维导图，明确工作路径，建强医保医师队伍。

严把准入关，成立考核组，加强对执业资格、执业经历等“硬条件”的把关，组织拟纳入人员参加全市统一考试，通过考试并完成公示后，方可纳入，实现医保医师纳入“优胜劣汰”。截至目前，全县累计纳入634人。

制订《五莲县定点医疗机构医保医师政策考试管理办法》，利用手机平台建设医保医师线上学习培训系统，将医保政策整理归纳到“习题库”，反向倒逼医保医师熟练掌握医保政策，提高执业自律。医保医师通过“五莲医疗保障”微信公众号，进入“习题库”进行平时练习和季度集中考试，医保局负责将学习情况和考试成绩纳入医保医师积分台账管理。目前，累计组织在线考试17场，参加学习测试2226人次，补考82人次，4人被暂停医保服务资格6个月。

以一个自然年度为周期，对医保医师的违规医疗服务行为实行积分考评管理，一个周期初始分值为12分。医保医师有违规行为的，扣除相应分值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。医保局根据各医保医师扣分情况，对排名靠后的人员进行重点关注，确保医保医师因病施治、规范诊疗。

坚持以人民为中心，从严管理医保医师队伍，筑牢医保基金安全运行底线，确保医保基金高效安全运行。坚决做到“资格不达标的一概不纳入、学习考试结果一概不更改、发现违法违规事项一概不放过”，确保医保医师队伍管理工作经得起检验。

建设一支由个体经营者、社区服务者等群体组成的共20人的社会监督员队伍进行“挑刺”“找茬”。

评比先进医保医师，通过年度工作会议通报表扬，组织政府开放日、医保工作现场会等活动，走近先进医保医师工作现场，营造比学赶超浓厚氛围。对日常学习、业务开展落后的医保医师由所在定点医疗机构提醒谈话，督促学习，并做出限期整改保证。截至目前，累计已对5 8人次医保医师实施奖惩政策。

该局抓住医保医师是医保制度落实者、医疗服务提供者、医患关系主导者这个关键，强化医保医师管理，督促规范诊疗手段和用药方案，自觉接受患者监督，安全有效使用医保基金，实现医保、医疗、医患“三方共赢”。

医保政策涉及面广、专业性强，把医保医师培养成医保政策“明白人”，发挥好医保医师“传话筒”的作用，将医保政策宣讲直接延伸到患者的病床前，极大提高政策宣传的效率。

严格落实医保基金“守门人”的职责，医保医师自觉遵守医保规定，进一步规范诊疗行为与用药处方，同时，积极主动按照政策规定合理规划诊疗路径，控制费用支出，实现医保基金的高效安全运行，降低违规违法风险。

通过规范诊疗行为，减少患者的看病支出、确保看病质量，实现“小钱看大病”；同时，让患者了解更多政策，便于监督医保医师，增加患者的获得感和参保积极性，确保医保基金长效发挥更大社会效益，推动“暖心医保”真正惠及千家万户。