旋覆代赭汤：用于痰饮内阻胃虚上逆之“痰气痞”

本文转自：中国中医药报

旋覆代赭汤出自《伤寒论》第161条：“伤寒发汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”这是针对汗不得法，或者是由于吐、下之误，虽表证已解，但是伤害了脾胃气机，胃虚气逆，升降失和而形成的“痰气痞”而制订的。

本方降逆之效，世所公认。对于该方的理解，刘渡舟先生将本方与生姜泻心汤做对比分析，考证方源，决断仲景公之心意，甚为精当，在此不想多述，录供诸君参考：“旋覆代赭汤方，于生姜泻心汤方中去干姜、芩、连三味，加旋覆花、代赭二味。如以方测证，则旋覆代赭汤无腹中雷鸣下利，而其逆上之气则较泻心汤证为甚。惟于扶持中气，宣化胃阳，如人参、半夏、甘草、大枣、生姜二方皆用，是知生姜泻心汤之心下痞硬、干噫食臭，为由于寒热之互结；旋覆代赭汤之心下痞硬、噫气不除为由于虚气上逆。无寒热，故不用干姜、芩、连；有虚气，故用旋覆、代赭以降逆，而参夏草枣所以益中虚也。”不难理解旋覆代赭汤证是由于痰气交作致使嗳气频作，心下痞硬。

何谓噫气？《灵枢·口问》曰：“寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫。”故仲景公于《伤寒论》中称为噫气。现今人们又称之为“嗳气”，是由胃中气体上出咽喉所出的声响，像“打饱嗝”一样，其声冗长而缓，与短促冲击有声的呃逆不同，应当是胃肠自我调节的一种功能。根据声响，也可以作为临床辨证的参考。嗳气声频作响亮，气后脘腹胀减，发作因情志变化而增减者，多为肝气犯胃；气声低沉而继续，无酸腐气味，兼见纳呆少食者，多为胃虚气逆；嗳气频作，无酸腐气味，兼见脘腹不舒者，多因寒邪客胃。而旋覆代赭汤大多适用于痰饮内阻胃虚上逆所引起的痰气痞。

清代著名医家罗东逸认为：“仲景此方，治正虚不归元，而承领上下之圣方也。盖发汗吐下解表后，邪虽去，而胃气之亏损亦多，胃气既亏，三焦因之失职，阳无所归而不升，阴无所纳而不降，是以浊邪留滞，伏饮为逆，故心下痞硬，噫气不除。方中以人参、甘草养正补虚，姜枣和脾养胃，所以安定中州者至矣。更以代赭石得土气之甘而沉者，使之敛浮镇逆，领人参以归气于下，旋覆之辛而润者，用之开肺涤饮，佐半夏以蠲痰饮于上。苟非二物承领上下，则何能使噫气不除者消，心下硬自除乎？观仲景治下焦水气上凌，振振欲擗地者，用真武汤镇之；利在下焦者，下元不守，用赤石脂禹余粮固之。此胃虚在中，气不得下，复用此法领之，而胸中转否为泰。其为归元固下之法，各极其妙如此。”对该方方义的理解，罗东逸领会得更为深刻。

与此解不同的是柯琴对旋覆代赭汤的注解：“伤寒者，寒伤心也。既发汗复吐下之，心气太虚，表寒乘虚而结于心下，心气不得降而上出于声，君主出亡之象也。噫者伤痛声，不言声而曰气者，气随声而见于外也。”李培生先生对此论作注解时，认为柯先生过于拘泥于“心”字为解，与医理不合，与病情不符，是不可从。

方中代赭石为重镇之品，用量殊轻，张锡纯认为本品乃方中主要药物，最少也当用至人参剂量的3倍。据古今临床实践，重用代赭石，有时亦可取得意外之效。张公的参赭培气汤是本方去生姜、甘草、大枣，加知母、麦冬、当归、苁蓉、柿饼霜而成；镇逆汤是本方去旋覆花、甘草、大枣，加青黛、白芍、龙胆草、吴茱萸而成。且不论该方加减后能否治胃虚上逆之痰气痞，就此方而论，是否还是旋覆代赭汤？刘渡舟先生认为：“代赭能镇肝逆，使气下降，但用至30克则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞无功，故减其剂量则获效。可见经方之药量亦不可不讲究也。”（冯向东）