半夏泻心汤适用于脾寒胃热、中气虚弱者

本文转自：中国中医药报

□ 陈玉铭 甘肃省定西市第二人民医院

半夏泻心汤在《伤寒论》和《金匮要略》中多次出现，是临床常用的经方。本文从小柴胡汤的加减、下后的三种转机，结合个人对于药物剂量、加减变化的经验以及临床使用等方面进行简要论述，并附验案一则，期冀与同行探讨。

原文及适用证

《伤寒论٠太阳病脉证并治第七》云“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”“半夏半升（洗），黄芩、干姜、人参、甘草（炙）各三两，黄连一两，大枣十二枚（擘）。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服”。《金匮要略٠呕吐哕下利病脉证治十七》也有“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”之论述。

从证候来看本方的来源，一从柴胡证治而论，本方为小柴胡汤去柴胡、生姜，加干姜、黄连而成，因柴胡一味之差，将少阳病偏热（胆胃）转为太阴阳明合病寒热错杂（脾胃）；二从脾阳虚来看，本方为理中丸（人参汤）去白术，加黄芩、黄连、半夏、大枣而成，脾寒多致胃功能失调，出现胃热或湿热者加黄芩、黄连，胃气上逆者加半夏；三从胃气受损、寒热格拒、呕吐气逆角度探讨，则为干姜芩连人参汤加半夏、甘草、大枣而成；四从胃气受损、寒痰留饮上逆而论，则由干姜人参半夏丸或半夏干姜散加味所成。

从条文来看，小柴胡汤证下后，可以有三种转变方向：一是小柴胡汤证仍在，仍用小柴胡汤；二是心下满而硬痛，为大结胸，用大陷胸汤以荡涤心下之水饮结实；三是心下按之则痛、脉浮滑者，此为小结胸证，当予与小陷胸汤，以清泻心下之痰饮结实；四是心下满而不痛，此为痞证，以半夏泻心汤和之，以和解中焦寒热失调、气机升降失调而引起的寒热结聚中焦，症见上腹部胀满不适、泛酸吐苦、恶心呕吐、呃逆纳差、胁背痛胃痛、心悸胸闷、耳鸣、肠鸣腹泻、口臭口辣、口中无味、口中溃疡以及湿热外溢和下泄引起的各种病变，辨证要点为满而不痛、呕而肠鸣。本方治疗范围广泛，但关键是要掌握“脾寒胃热、中气虚弱”这个病机。

药量及加减变化

从药量来看，半夏半升约42g，黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两约45g，大枣十二枚为30~120g，黄连一两约15g，按常量来说，比例约为3（半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草）：2~8（大枣）：1（黄连）。也就是说，黄连用量最小。根据笔者经验来看，如果以脾寒为主，干姜、半夏与黄芩、黄连的比例则使用2：1的配比，并加高良姜、香附、生姜；如果以胃热为主，则使用1：2的配比，并加蒲公英、白花蛇舌草；有口干、舌有裂纹者，可加麦冬、生地黄、石斛；舌苔黄厚腻者可加藿香、槟榔、草果、木香；女性有黄带、异味明显者加薏苡仁、车前子、黄柏、苦参；男性前列腺发生病变，症见尿频、尿急、尿灼痛，前阴和腹股沟潮湿溃烂，足部烧灼者可加滑石、瞿麦、牡蛎、虎杖、地锦草、土茯苓等；咳嗽气喘者加射干、紫菀、款冬花、枇杷叶等；口唇溃烂、口腔溃疡者加木蝴蝶、诃子、藿香、栀子、乌贼骨，并以木蝴蝶或黄连末敷于唇部溃疡面；头晕恶心者加天麻、钩藤、菊花、竹茹；皮肤瘙痒、溃烂者加地肤子、海桐皮、紫草、白鲜皮，全蝎3~5g分2~3次冲服。

临床应用

本方的适应症如上腹部胀满不适或疼痛、嘈杂泛酸、恶心呕吐、便秘腹泻，以及胸闷心悸、头晕头痛、皮肤潮湿瘙痒，带下等，常见于慢性萎缩性胃炎、胃黏膜脱垂、幽门螺杆菌感染、胃癌前和放化疗及术后、反流性食管炎、十二指肠淤积症、消化不良、小儿寒热夹杂泄泻、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、神经性肠胃功能紊乱、妊娠恶阻、经闭、皮肤病（荨麻疹、痤疮、剥脱性唇炎、口腔扁平苔藓、口腔溃疡、尿毒症）等。

验案举例

黄某，男，21岁，2023年7月20日初诊。主诉：上腹部胀满不适、口干口苦伴口中异味、眼圈发紫1年，加重1个月。刻下：上腹部胀满，自感上腹部有肿物，但压迫后未察觉有形肿块，纳差。舌红，苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉滑。

诊断：痞满（湿热中阻，瘀血阻滞）。

治法：清泻脾胃湿热，和中解毒通络。

方用半夏泻心汤加减：法半夏10g，黄芩10g，黄连10g，干姜20g黄芪20g，红花6g，败酱草15g，连翘15g，菊花10g，赤芍10g，北柴胡15g，防风6g，茯苓10g，桂枝10g，葛根15g，蒲公英15g，瓜蒌15g，金银花10g，薏苡仁30g，甘草6g。5剂，水煎服，日1次。

7月25日二诊：眼圈青紫减轻，口中异味、上腹部胀满好转。改方为：法半夏10g，黄芩6g，干姜10g，焦六神曲10g，白茅根15g，北柴胡10g，芦根15g，蒲公英10g，醋元胡索10g，竹茹9g，焦山楂10g。5剂，水煎服，日1次。

8月3日三诊：眼圈红润、有光泽，口中异味、口苦，上腹部胀满基本消失。以二诊方调理而愈。

按 眼圈为肉轮，属脾胃。中焦脾胃虚弱，脾升胃降失职，气机壅于中焦，则出现上腹部胀满不适；脾运胃传不佳，则纳差；脾寒生湿，胃热使脾湿化热，湿热阻滞，则出现舌苔黄腻、脉滑；湿邪不化，则口中出现异味；胃热壅滞，阴津伤则口干、口苦；日久血瘀，则眼圈发紫、舌下脉络迂曲。因脾寒胃热、湿热壅结是半夏泻心汤证的病机，故用半夏泻心汤加减治疗。方中半夏性滑走散，和胃降逆，干姜温中散寒，与半夏共降逆气、消胀满；黄芩、黄连苦寒，清胃热、泄湿热，且黄连、半夏配合瓜蒌为小陷胸汤，清化脾胃湿热；党参、黄芪与甘草补益脾胃。另外，败酱草、连翘、蒲公英、金银花清热化湿解毒，以助芩连药力；柴胡伍黄芩泻肝胆、和脾胃，抑木扶土；防风、葛根、菊花祛面部风邪；红花、赤芍活血化瘀；桂枝、赤芍、茯苓有桂枝茯苓丸化瘀利水之意，诸药配伍，以达清化脾胃湿热、祛风散瘀之功。