屁股上长脓包却转到了ICU，幸亏护士发现得早！

患者李某，男，55岁。因“无明显诱因出现肛周一包块4天，伴有压痛”，于2024年4月8日08:15以“肛周脓肿”收入肛肠科，患者既往体健，在家反复发热4天，口服退烧及消炎药物治疗。

4月8日

入院时患者体温为38.5℃，护士给予布洛芬片0.2g口服，并给予物理降温。15:30患者体温升至39.3℃，护士给予患者布洛芬混悬液8ml口服，至19:30患者体温降至38℃，护士嘱适量饮水。21:00，患者体温升至38.7℃，护士给予吲哚美辛栓0.1g肛塞，并嘱多饮水。22:00，患者体温为37℃。

4月9日

07:00，患者体温为38.5℃，给予布洛芬混悬液10ml口服。患者09:32去手术室在硬腰联合麻醉下行肛周脓肿切开引流术，于10:05返回病房，测体温为37℃。15:00，患者体温升至38.2℃，遵医嘱口服布洛芬10ml。15:40，患者体温降至36.8℃。

17:00，患者突然寒战，测体温为38.8℃。遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，物理降温。

17:15，患者体温升至40℃，脉搏为130次/分，仍寒战，出虚汗，诉全身发冷，给予保暖。

17:28，患者体温为41℃，脉搏为135次/分，寒战减轻，给予地塞米松5mg加盐水50ml静脉滴注。

17:35，患者意识不清，面色苍白，烦躁不安，恶心呕吐，全身出虚汗。护士为患者吸氧，心电监护示患者心率为150次/分，呼吸频率为30次/分，血氧饱和度为98%，血压为153/117mmHg。护士意识到患者发生了休克早期症状，告知医师后请ICU会诊。会诊意见为患者术后发生菌血症，致感染性休克，遂转入ICU继续治疗，转入后给予抗感染、补液、扩容等治疗。

2天后患者病情平稳，转回肛肠科继续输液、换药治疗。

患者化验指标：

案例分析

1.什么是菌血症，发病原因有哪些？

（1）当人体受到细菌感染后，在抵抗力降低的情况下即发生局部炎症。如果细菌由局部炎症部位进入血循环，称之为菌血症。菌血症是由细菌感染而引起的一种严重的感染性疾病，多由细菌进人身体局部病灶然后进入血液中。

（2）发病原因包括：

①身体抵抗力低下，如老人、婴幼儿、营养不良者；合并糖尿病、尿毒症、长期应用糖皮质激素或抗癌药者。

②长期中心静脉置管引起的静脉导管感染。

③局部病灶处理不当，脓肿未及时引流，清创不彻底，伤口存有异物、死腔、引流不畅等。

④使用广谱抗生素改变了原有共生菌状态，非致病菌或条件致病菌得以大量繁殖，转为致病菌而引发感染。

⑤老年患者由于身体免疫功能衰退及存在各种老年慢性疾病，患细菌感染性疾病时较一般成年人更容易发生各种机会性感染，从而引发菌血症。

此患者55岁，因“肛周脓肿”入院前在家已存在感染，并有发热症状4天，加之入院后手术属于外科创伤性操作，术后细菌入血，是诱发菌血症的主要原因。

2.菌血症的危害？致感染性休克的临床表现是什么？

（1）全身性外科感染包括脓毒症和菌血症，均可引起严重的全身性感染中毒症状，全身感染的表现包括原发感染病灶、全身炎症反应和器官灌注不足3个方面。如病情发展，感染未能控制，可发展为多器官功能不全乃至衰竭。

（2）菌血症致感染性休克的临床表现：

①骤起寒战，继之高热，体温可高达40~41℃，老年人及衰弱患者可出现体温不升（低于36℃）。

②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、面色苍白或潮红、出冷汗，意识淡漠、谵妄甚至昏迷。

③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难。

此患者出现了上述症状，护士靠评判性思维意识到患者发生了休克，告知医生后及时请ICU会诊，转入ICU积极治疗，感染得到控制，未发展到严重后果。

3.降钙素原（PCT）在菌血症患者中的意义

细菌侵入血液循环，血培养检出病原菌者，称为菌血症。

该病多通过血液细菌培养进行检测，然而该措施确存在一定的局限性：

①要在发病期或是在未使用抗生素的前提下进行采血，且极易受到污染。

②细菌数量易影响阳性率。

③培养周期长，结果滞后。

此患者血培养未检测出病原菌，考虑到与采血时机不合适（已使用抗生素）、细菌数量的多少有关。

血清降钙素原（PCT）在临床上是一种被广泛应用的指标，是预测感染性疾病的重要因子。关于PCT的正常值，在不同的人群中有不同的界定，呈动态变化过程。

案例反思

1.如何评估感染患者感染的严重程度？

肛肠科收治的肛周脓肿患者，发热的情况，尤其是高热极少见。此患者入院前四天，在家就已有高热症状，入院时体温为38.5℃，说明患者肛周脓肿局部的感染灶已经引起了全身炎症反应，反复发热。这种情况要特别引起警惕，密切观察生命体征的变化，关注化验指标，异常情况及时提醒医生，并做出预见性处理。

2.结合菌血症的发病原因，护士如何早期识别科室潜在菌血症患者？早期识别的意义是什么？

（1）肛周脓肿的患者非常常见，工作中对此类存在感染病灶的患者要充分评估患者的发病史、临床症状；对发热患者，严密监测体温、脉搏的变化，关注化验指标，尤其是降钙素原（PCT）值的范围。

（2）对发热、化验指标超出正常值范围的患者密切关注，识别潜在危险，提醒医生预见性使用抗生素，行外科手术治疗者，特别关注患者生命体征的变化，警惕侵袭性操作致感染扩散、细菌入血引起全身性感染中毒症状。

（3）评判性思维，对于感染患者出现反复高热、骤起寒战的情况，警惕感染性休克的发生，密切关注患者病情，一旦病情加重，患者出现恶心、呕吐、面色苍白或发绀的情况，要识别到发生了感染性休克，积极与医生沟通，进行下一步处理。

（4）医院内菌血症是医院感染较严重的一种类型，病死率高，严重影响患者的愈后。

医院内菌血症的发病率据文献报道不一。美国每年3 500万住院患者中至少有25万人发生菌血症，发病率达0.17％。早期识别，提前进行预见性处理，抓住有利的治疗时间，往往会获得生命安全，减少后遗症的发生，对于家庭来说缓解患者痛苦，减轻经济负担，减少医疗纠纷。