创新服务 主动作为 助推异地就医结算工作提质增效

鲁网11月18日讯（记者 赵洪斌 通讯员 李敏）为全面深入贯彻落实国家、省、市关于异地就医有关工作部署，德州市德城区医疗保障局坚持把群众呼声当做第一信号、群众需要当做第一选择、群众满意当做第一标准，全面推进异地就医联网结算工作，创新异地就医结算模式，提高异地就医结算便捷度，异地就医联网结算工作取得明显成效。

根据医保政策规定，参保患者在住院期间使用国谈药品的可通过“双通道”模式在院内或“双通道”定点零售药店购买，大多数抗肿瘤靶向药等以外购药品为主，患者出院时按规定结算。因现行医保结算系统设计原因，德城区定点医疗机构将患者外购药品费用单独录入地纬系统上传结算，无法并入本次住院费用，直接影响病种费用统计，不利于数据采集分析，对DIP支付方式带来负面影响，也给患者出院结算带来不便。而且，录入地纬系统时没有参考目录，医院医保科工作人员查询药品编码比较困难，容易造成结算错误。由于多数抗肿瘤靶向药价格昂贵，稍有不慎就会造成基金流失，给基金监管带来风险，存在极大隐患。

为彻底解决异地参保人员在德城区定点医疗机构住院外购药品报销不够便利问题，德城区医保局积极探索、大胆创新，改革结算模式，优化结算流程，牵头做好院端系统改造升级，在全市率先实现外购药品直接纳入住院费用报销，倾心打造异地参保住院患者外购药品直接结算“德城样板”。

一是成立工作专班，全面推进结算改革。

区医保局主要负责人亲自抓，分管负责人靠上抓，主动对接医院，明确目标，落实责任。专班进驻医院后，积极协调相关单位，协同医保科、信息科、财务科、药剂科等多部门联动，科学谋划，统筹推进。首先解决系统改造升级所需资金问题，通过财政补一块、银行贷一块、医院拿一块的方式，协调各方，积极筹措，短时间内即解决了医院资金短缺的燃眉之急。其次，指导医院快速推进各项工作。严格按照规定程序完成HIS开发商招投标，明确改造升级路径，督促系统工程师第一时间进驻医院。建立联席会议制度，定期召开碰头会，牵头各有关单位、人员集中解决工作推进中存在的问题。再次，落实监管责任，以为群众办实事为落脚点，以刀刃向内的决心，及时解决异地就医工作中存在的难点、堵点问题，积极落实立查立改。该项工作启动后，只用了不到两周时间即顺利完成各项任务目标，2022年12月正式启用新系统，实现异地参保住院患者院外购药一站式联网结算。

二是改造院端系统，提升群众就医体验。

针对异地参保患者就医结算存在的不方便、不快捷、不安全等问题，指导医院制定系统维护实施方案，明确时间节点和工作要求，采取有针对性的措施，高起点规划、高标准推进、高质量落实。医院与承办方密切配合，积极开发医院HIS端口，完成外购药品院端HIS系统全流程结算程序改造升级，实现谈判药品目录维护、HIS端手工录入、自付比选择与住院费用合并上传，与住院费用一并实现全流程、一站式结算，极大方便了窗口结算人员快速查询药品编码，有效避免了结算错误，大幅提升了窗口结算效率，减少患者等待时间，改善了患者就医体验。同时，在源头杜绝基金流失，避免了基金支付风险，提高了基金监管效率。新系统启用以来，共维护药品目录2821条，办理异地就医结算295人次，患者出院结算时间平均降低55%，群众满意率达100%。

三是强化服务供给，打造舒心就医场景。

以问题为导向，以办事群众身份开展“亲身办”“陪同办”，亲身体验流程再造各个环节，完善短板不足。加大异地就医政策培训力度，针对新系统的使用操作、难点疑问，医保科制作外购药品结算PPT课件，组织相关业务科室全员参与培训，确保工作人员“应知应会”，实现政策“一口清”。

在医院医保工作站设置专职“异地就医顾问”，积极宣传异地就医政策，落实帮办代办职能，协助异地参保患者方便快捷办理出院结算，实现出院“结算快”。

对在德城区就医的异地参保患者，按照医保服务协议要求，落实属地管理，完善管理措施，持续提升服务水平，充分保障异地参保人员合法医疗权益，实现服务“跟得上”。

下一步，德城区医保局将持续做好异地就医联网结算工作，不断深化改革求突破，细化服务提质效，打造有温度、人性化的医保服务品牌。

责任编辑：霍艳英