莲医保·心守护丨湘潭市医保局：党建引领助推民生保障事业高质量发展

全媒体记者 熊婷 通讯员 郭俊

截至11月底，湘潭市职工门诊统筹报销119.85万人次，报销金额1.36亿元；资助困难群众参保9.25万人，资助金额2328余万元，实现困难群众应保尽保；长期护理保险累计为3300名重度失能人员提供生活品质保障，减轻经济负担3517万元；DRG付费改革由“试点”走向“示范”……

今年以来，市医保局围绕中心服务大局，坚持党建引领，聚焦加强医疗保障政策体系建设，深化医保重点领域改革，全面筑牢医保基金安全防线，持续优化经办服务等中心工作，深化“莲医保·心守护”党建品牌，创新“党建+”工作模式，推动党建与医保业务“两翼齐飞”，推动“兜底民生”向“品质民生”发展。

“党建+”闯新路

今年6月，中国医疗保障微信公众号推文《DRG付费常见问题怎么解决？看看“三位一体”监管新模式》，让湘潭市医保局医保基金监管新模式成为全国各地医疗保障部门考察学习的对象，吸引宁波市、张家界市、郴州市等多地医疗保障部门相关负责人先后来潭考察交流医疗保障工作。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，加强医保基金监管、维护基金安全是市医保局义不容辞的首要任务，DRG付费改革之初，对DRG熟悉程度直接影响医保基金监管，提升监管能力成为DRG付费改革的重中之重。

今年，《湘潭市DRG付费监督管理暂行办法》发布，形成DRG付费基金监管闭环，湘潭市DRG由试点走向示范，为全国医保提供可学习的湘潭经验。这离不开市医保局奉行的一条准绳——坚持党建引领。今年以来，市医保局以“莲医保·心守护”特色党建品牌工作为载体，创新开展“党建+”工作模式，“党建+基金监管”正是其中之一。

在市医保局医保基金监管工作骨干成员中，党员占比超过80%，市医保局通过常态化思想理论武装教育，在“入脑入心”中增强党员干部守护人民群众“看病钱”“救命钱”的政治自觉，构筑党建与监管业务互融互促“总枢纽”，建立全方位立体监管机制，严厉打击欺诈骗保行为，积极开展反欺诈大数据监管工作，被确定为省级反欺诈大数据监管试点城市，为探索DRG付费监管新路径提供党建与监管业务融合发展的“新引擎”。今年以来，通过促进党建与医保基金监管深度融合，全年全市查处违法违规定点医药机构713家次，中止协议69家，解除协议6家，追回违规资金1942.63万元（含行政处罚314.63万元），有效保障了基金安全高效运行。

2023年度，“党建+示范窗口创建”“党建+长护险试点”“党建+慢性病药品配送”等其他“党建+”工作模式成效亦是“遍地开花”，形成了医保工作高质量发展的康庄大道。通过“莲医保·心守护”党建品牌创立，推行“党建+”工作模式，市医保局将党员凝聚起来将活力激发出来，实现党建、业务双促进、双丰收。今年，市医保局机关党支部被授予“市直机关先进基层党组织”称号，市医保事务中心被评为湘潭市“地方敢闯”先进典型。

先锋队破新局

一个支部就是一个堡垒，一名党员就是一面旗帜，在推进党建与医保业务融合发展的进程中，市医保局成立“推进基层医保帮代办服务”“推进异地就医直接结算”“优化经办服务”“基金稽核”等4个党员先锋队，党员干部充当“党建+”工作模式的“粘合剂”成为推动党建与医保业务双向融合发展的“排头兵”。

异地就医直接结算党员先锋队，针对异地就医直接结算率不高、医疗机构和结算业务覆盖范围不足等群众“急难愁盼”问题主动出击，创新推出“三减两优一宣传”工作法，提升异地就医定点机构覆盖率、直接结算率、群众知晓率。市三级医疗机构及二级综合定点医疗机构住院和门诊业务异地直接结算联通率100%，门诊慢特病业务异地直接结算区县覆盖率100%，让群众在异乡更有“医靠”。

推进基层帮代办服务党员先锋队，以“实事做实”为导向，围绕“15分钟”医保服务圈建设，强化经办人员培训，下沉经办服务事项，实现全市70个乡镇（街道）、951个村（社区）医保经办（帮代办）全覆盖，依托参保单位、医药机构设立医保帮代办服务点102家，开展党员结对服务，方便参保单位和职工咨询、办理医保业务，促进群众服务“零距离”。

优化经办服务党员先锋队，紧盯群众更快捷、更简便的目标，从创新“简事快办”服务、推行异地长期居住备案“告知承诺制”服务，全面推行综合柜员制等方面，提升医保经办服务能力，多项工作在全省率先开展，在省内率先将生育津贴发放时限压缩到7个工作日，将零星报销办结时限压缩到10个工作日，成功实现“新生儿出生医保参保登记一件事一次办”，服务效能不断提升。

基金稽核党员先锋队，以“党建效应”激发“乘数效应”，围绕“安全规范用基金 守护人民看病钱”主题，以“召开现场新闻发布会”“万楼·青年码头现场宣传”“市民热线局长专栏访谈”“线上有奖答题”等多形式多渠道，引导群众正确认知基本医保的功能定位。同时，以推进医保领域日常稽核、交叉检查、线索严查等为重点，对存在风险的重点领域开展各类专项检查。他们既做宣传员又做守护者，全力护航医保制度、医保基金的稳定运行。

清廉风常相伴

基础不牢，地动山摇。市医保局充分吸收系列医保案经验教训，在推进党建与业务融合的过程中，厚植“清廉文化”，强化权力监督，推动完善“不敢腐、不能腐、不想腐”体系，高质量开展“镜鉴”以案促改促建促治专项活动，制定并出台《湘潭市医疗保障局关于开展“镜鉴”以案促改促建促治专项活动修复和净化湘潭医保领域政治生态的工作方案》《湘潭市医疗保障局关于全面推进清廉机关建设的实施方案》，着力打造“清廉机关”样板，紧盯医保定点协议准入、基金监管、基金支付、药品耗材招采等重点领域和关键环节，强化“八小时之外”监督，推进“清廉家风”建设，开展经常性纪律教育，推动党员教育把党章党规党纪作为必修课，教育引导党员干部强化纪法意识、规矩意识，逐渐形成“党建引领、业务领跑、廉政护航”的医保事业发展新格局。