小建中汤：表证未解，宜先小小建立中气

本文转自：中国中医药报

小建中汤出自《伤寒论》，是仲景公创立的一张奇方，以可靠的疗效、广泛的治疗范围为医家所喜用。

首先，历代医家在长期临床实践中，已经运用该方在众多疾病的治疗中取得了实实在在的疗效。其次，由于该方方降中州，辐射四野，和阴阳，调营卫，使得它在方势上傲然挺立。《金匮要略心典》有云：“夫人生之道，曰阴曰阳，阴阳和平，百疾不生。若阳病不能与阴和，则阴以其寒独行，为里急，为腹中痛，而实非阴之盛也；阴病不能与阳合，则阳以其热独行，为手足烦热，为咽干口燥，而实非阳之炽也。昧者以寒攻热，以热攻寒，寒热内贼，其病益甚。唯以甘酸辛热和合成剂，调之使和，则阳就于阴，而寒以温；阴就于阳，而热以和。医之所以贵识其大要也，岂徒云寒可治热，热可治寒而已哉。或问和阴阳，调营卫是矣，而必以建中者何也？曰：中者，脾胃也。营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，故中气立，则营卫流行而不失其和。又中者，四运之轴，而阴阳之机也。故中气立，则阴阳相循，如环无端，而不极于偏。是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立。是故求阴阳之和，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”

建中者，乃建立中焦之脾土也。盖土为五行之主，脾为四脏之本，即《尚书·洪范》所指“建中立极”之意也。《伤寒论》100条曰：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。”又102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”阳脉涩，是指浮取脉而涩，为气血不足，其本虚；阴脉弦，是指沉取脉而弦，弦主少阳病，又主痛证。腹中痛而见此脉，主要由于中焦虚寒、气血不足，复为少阳之邪相乘所致。盖中焦虚寒气血不足之人若投小柴胡苦寒之剂，必使中虚更甚，而引邪深入。而若投以缓中之剂，先补其虚，使气血充沛抗病有力，然后祛邪，则无后顾之忧。故先与小建中汤，调和气血，建中止痛，以治里虚之本，并寓扶正祛邪之意。而于102条中，伤寒仅二三日，未经误治即见心中动悸、神烦不宁者，必是里气先虚，心脾不足，气血双亏，复被邪扰而成。太阳与少阴为表里，太阳为外防，心主为宫城，里虚邪扰、气血不足，心无所主则悸，神志不宁则烦。

虽然大家都这么讲，然总似有不足之处。于该方所治之症分析，而寓于其温中健脾、补益气血、调理阴阳、调和营卫之诸多功效。所以小建中汤非治中焦虚寒之方、温脾阳之剂，方中滋阴药与助阳药并用，而滋阴药的分量超过助阳药，其意不在“阴中求阳”以补脾阳之虚。“脾为四脏本，土为五行之主”，小建中汤证有中焦脾土虚弱是可以确定的，而脾土虚弱，致土虚木乘，故仲景公倍用芍药专以柔肝而抑木。而“伤寒二三日，心中悸而烦”者，乃脾土虚而气血无生化之源，心中无所主，气血虚而神志不宁则悸而烦。土虚而水泛，故肾气不足而“梦遗精”。脾土虚弱，母病及子，又可见哮喘之证。金无治节又可致尿频之证，脾主四肢，故又可见四肢疼痛、手足烦热。故脾土的虚衰可以轻易打破其他四脏平衡的关系。

方中饴糖能和润中州；芍药性酸而收，能益脾气，于土中而泻木；甘草为“国老”，于百药中为调和之王；三药合力于方中，又偏重于酸甘，专和血脉之阴。血脉中之柔阳，皆出于胃，又辅以生姜、大枣助脾胃行津液，桂枝为阳药，专行于营卫之间，和于阳而化阴，阴阳相生，则中气自立。中州建立，营卫自和，津液可生，故不须像桂枝汤一样啜热稀粥以助药力，而心中烦悸、腹中疼痛亦可自解。

至于小建中汤名之谓“小”者，《医宗金鉴》曰：“名曰小建中者，谓小小建立中气也。盖中气虽虚，表尚未和，不敢大补，故仍以桂枝和营卫，倍芍药加饴糖调建中州。”而于该方中，首先是表证未解，脾土虚衰，若不祛在表风寒之邪而一味调补，必使邪气入里，加重病情。（冯向东）