肺不张伴咳嗽治验一则

本文转自：中国中医药报

□ 李克 李仕锦 程苏灵 湖北中医药大学

肺不张是指由任何原因引起的肺段、肺叶、一侧肺内气量减少或无气导致肺组织萎缩、肺体积缩小的一种病理表现，时常伴有咳嗽及明显缺氧情况，严重者可诱发呼吸衰竭而危及生命，可属中医“肺痿”范畴。关于肺痿的论述，《金匮要略》即有“热在上焦者，因咳为肺痿……重亡津液，故得之”之言，可见其核心病机不离肺热津伤。湖北中医药大学教授李云海从医30余载，在治疗中医内科及各种疑难杂症方面积累了丰富的经验，笔者有幸跟随其抄方体悟，现分享一则验案如下，以供临床参考。

患者女，28岁，2024年3月12日初诊。主诉：咳嗽4个月余。患者既往有支气管结核致右下肺不张病史8年余，4个月前无明显诱因见咳嗽咳痰，经抗生素治疗短暂好转后咳嗽复发，较前加重。2024年2月胸部CT提示右肺中叶及下叶支气管闭塞肺不张伴多发点状钙化灶，后行支气管镜下支气管球囊扩张术2次，自觉症状改善轻微，遂寻求中医治疗。刻下：咳嗽咳痰，入夜尤甚，痰涕量多、色绿质稠，咽喉瘙痒，平素纳谷不馨，眠浅乏力，畏寒怯冷。舌质黯红，边有齿痕、瘀斑，苔白腻，脉弦细涩。

诊断：西医诊断为右中下段支气管闭塞肺不张。中医诊断为咳嗽，肺痿（寒饮夹热，肺气郁闭，阴虚瘀停）。

治法：散寒清热，宣肺化饮，润肺祛瘀。

方用小青龙加石膏汤合玄麦甘桔汤加减：干姜10g，麻黄6g，法半夏10g，细辛6g，醋五味子10g，生石膏30g，辛夷10g，白芷10g，荆芥10g，防风10g，射干15g，炒僵蚕10g，鱼腥草20g，连翘20g，玄参10g，麦冬10g，桔梗10g，杏仁10g，川贝母5g，太子参15g，红景天10g，炙甘草6g。7剂，水煎服。

3月19日二诊：患者服药后述咳嗽咽痒改善，痰涕量减少、色质转为白稀。舌质黯红，边略有齿痕、瘀斑，苔白，脉弦细涩。守上方去射干、石膏，加猫爪草10g、生牡蛎30g。7剂，水煎服。

3月26日三诊：患者服药后述咳嗽咳痰基本消失，畏寒怯冷缓解，但仍感纳差眠浅，精神不振。舌脉同上。守上方加炙黄芪30g、川芎20g。7剂，水煎服。

4月2日四诊：患者服药后述诸症明显改善，纳增眠深，精神略振。舌红，边有齿痕、瘀斑减少，苔白，脉弦细。后随证加减1个月余，行第3次支气管球囊扩张术，术后肺功能较前两次明显改善。

按 《景岳全书·咳嗽》云：“凡治咳嗽，当先求病根，伐去邪气，而后可以……收敛劫夺……可一服而愈。”明示了治咳当求病机之本的原则。该患者反复咳嗽4个月余，结合咽痒、痰涕绿稠量多、畏寒怯冷等症，恐系寒饮郁肺、化热酿痰之象，舌边齿印、苔白腻便可证明。且久咳耗气伤阴，加之支气管结核气阴两虚的病机规律，素体肺气阴不足明矣。寒饮痰热上贮肺脏，郁久深伏肺络，阻滞肺经气血运行，血行不畅而致瘀血内停，则可见舌黯红瘀斑、脉象细涩。故此案当辨为寒饮夹热，肺气郁闭，阴虚瘀停，治宜散寒清热，宣肺化饮，润肺祛瘀。遂选用小青龙加石膏汤散寒化饮、清热止咳，佐荆芥、防风、辛夷、白芷祛风解表、宣鼻通涕；射干、鱼腥草、连翘、炒僵蚕清肺化痰，其中僵蚕为走窜蠕动之品，《本草备要》谓其“辛咸微温，僵而不腐，得清化之气，故能治风化痰，散结行经”，味咸以豁痰软坚，性辛温以疏通肺络，可引诸药直达病所，剔除肺络顽固邪气；玄麦甘桔汤滋阴宣肺，佐杏仁、川贝母增强润肺降逆之力；太子参、红景天益气除瘀，全方寒温并用，补泻兼施，共奏散寒清热、化痰止咳、养正活血之功。二诊咳嗽咽痒改善，痰涕转为白稀，提示热象得清，即去寒凉之射干、石膏，加结核瘰疬要药之猫爪草、生牡蛎以散结祛核。三诊咳嗽咳痰基本消失，畏寒怯冷缓解，遂加炙黄芪、川芎益气活血以健胃助眠。四诊诸症明显改善。