李佑生：从“肝”论治慢性肾脏病

本文转自：中国中医药报

□ 廖垚 张贤彬 暨南大学中医学院

李佑生系深圳市名中医、深圳市人民医院主任医师，擅长通过脏腑五行相关理论，从他脏论治本脏病，对中西医结合治疗肾病、代谢病方面有较高的造诣和独特的经验与见解。李佑生在临床中从肝论治慢性肾脏病多获佳效，本文主要介绍其相关临证经验及验案。

临证经验

从肝论治慢性肾脏病是李佑生在明末清初医家李中梓“乙癸同源，肾肝同治”理论启发下的临床实践。李佑生认为，肝肾乙癸同源，经气相通，藏泄互用，统司相火，阳气互温而阴平阳秘。若乙癸乏源，肾肝藏泄失调，肾水无以滋涵肝，肾之阳气不能温煦，经络气机不畅通，病久则肾肝两脏衰败，各种病因产物蓄积，气滞、浊毒、血瘀、水停而酿慢性肾衰之患。若治肾，必先治肝，肾肝同治方为良策。

补肾固精，疏肝解郁

李佑生认为“脏虚”是慢性肾脏病发病的根本原因，也是治疗的关键所在，因此，“补脏虚损”应该作为首要治疗原则。补脏损首先补肾，肾藏精生髓，源于先天，为先天之本，先后互资，方使精气化源充盛、相互资生、相互促进、生生不息。肝司疏泄，使肾闭藏、开合有度，肝肾藏泄相合，则人之神、精、气、血、水液出入有序、升降有度。慢性肾脏病日久，肝疏泄过妄，肝气亢奋，导致肾不闭藏、精微外泄，临证多以“补肾四味”（黄芪、熟地黄、山茱萸、墨旱莲）为基础，黄芪大补后天精气，以后天滋先天；熟地黄为大补肾肝真阴之佳品，其补血之性较他药更雄；山茱萸收秘精气、温肝暖肾，固摄五脏真元；墨旱莲为纯阴之质，善清血热而坚肾阴。同时在《内经》“肝主敷和”的思想以及《脾胃论》“‘风药’为疏肝正药”的理论指导下，针对慢性肾脏病肝木气机郁滞的证候，临床选用“疏肝四味”（柴胡、升麻、白芷、薄荷）。柴胡其性凉散，善升发诸阳正气及疏解肝郁，引脾胃清气行于阳道及诸经而推陈致新；升麻主治阳虚下陷之证，兼具清热解毒之功；白芷上散风寒、下燥寒湿，可温通九窍而宣郁通滞；薄荷内透筋骨、中散郁气、外散肌肤、畅通经络。针对患者湿浊内蕴，久酿成毒，毒浊内停，气血运行不畅，湿浊阻滞气机，气郁成瘀而化热，湿热毒邪内不得疏泄、外不得透达，合于内外之风邪壅于肌腠而发的皮肤瘙痒症，用风药“疏肝四味”也正切合病机。

滋水涵木，暖肝温肾

若肾中阳气充盛，蒸腾气化有力，则肝不生寒，肝阳得以温煦和暖。若肝木不能生化肾中真阳，则肾水寒彻，肾病日久则不能涵养肝木，症见面色苍白、腰酸背痛、畏寒肢冷、下利清谷，命门火衰失于温煦则固摄无权，精微物质流失，肝气失于条达。临床上，李佑生常用“温肾四味”（干姜、肉桂、附子、菟丝子），干姜大热，上可温心助阳、中可祛痼散寒、下能苏厥回阳；肉桂植心肾阳气，鼓舞气血生长，宣导百药；吴茱萸为肝之主药，温脾暖胃，散肝之寒凝；附子为补先天命门之火第一品，引火归元、逐散阴寒；菟丝子偏于补阳，善暖肝温肾。肝中之阳气对维持机体经络通畅以及全身气机舒畅条达有重要的调节作用，若肝肾不足，寒客肝脉使肝脉失和、气机不畅，选“暖肝四味”（桂枝、当归、乌药、枸杞子）温补肝肾、行气温中，桂枝加强温肝阳之效，可畅达肝气；当归合桂枝取“辛甘化阳”之意，使肝阳得温；乌药入厥阴肝经，可助温肝阳以行气解郁；枸杞子甘润滋肾，阴从阳长，水至风息，使肝体得养。从肾治肝，肾肝同治。

调肝治肾，活血化瘀

肾中真阴、真阳是五脏六腑阴阳之本源，肾的阴阳失调会导致其他脏腑的阴阳失调。肾阳虚，则机体温煦失司，血液无阳气温煦则滞留脉道无法运行；肾阴虚则燥热内生，血液如无水行舟，发为瘀滞。肝升发舒畅无力，可致气郁而变生他证。肝肾功能失调，肾不能蒸腾气化，肝不能疏调水道，脏腑代谢紊乱产生的瘀血浊液无法正常排出体外，日久蓄积酿毒。黄元御在《四圣心源》中阐述了“天地人身之气的运行与五脏密切相关”，论述了“中土翰旋，木火随己土左升，金水随戊土右降”的“一气周流”理论模型，情志失常、肝失条畅可影响脾胃运化功能，继而百病丛生。针对慢性肾脏病患者伴有的情绪不安、饮食不佳、睡眠障碍等情况，应注重“调肝”以扶土抑木、墩实脾气，重点调畅患者情志。李佑生常以“调肝四味”（百合、香附、郁金、佛手）和中散邪，平衡阴阳、和调脏腑。百合主入厥阴经，取“佐金抑木”之意，具清心调肝安神之功；香附善解六郁、通利三焦，开十二经瘀闭；郁金疏解郁滞，行气而破血逐瘀；佛手善调肝养胃。治肾之病融调肝之药，无不体现肾肝同治之理。慢性肾脏病伴发高血压病，病位关键在肝肾，治疗当平而降之，以平肝潜阳为法，用药以“平肝四味”（天麻、钩藤、白芍、石决明）平肝降压。“肝苦急，以甘缓之”（《成方便读》），天麻缓肝气、补胆气；钩藤平肝而降压；白芍能“土中泻木”，善敛肝阴而平肝；石决明善降肝火而化瘀血。慢性肾衰竭患者病久阴血暗耗，加之素体虚弱，气血不足，运行不畅，经脉阻塞，致痰浊、瘀血互结。因此血瘀证贯穿于整个慢性肾衰竭发病的全过程，正如《血证论》言“瘀血不去，则新血断无生理”。李佑生认为治疗慢性肾脏病，无论何种证候类型，都应把活血散瘀放在重要位置，临床选“化瘀四味”（三七、丹参、鸡血藤、牛膝）配伍入方，三七通脉行瘀，行瘀血而敛新血；丹参化瘀生新；鸡血藤、牛膝并用活血宣络、畅通脏腑。

典型验案

卓某某，女，29岁，于2018年8月13日初诊。主诉：蛋白尿7年余。现病史：2011年因全身浮肿伴乏力，前往医院就诊，检查发现大量蛋白尿（具体情况不详），被诊断为微小病变型肾病。大剂量激素治疗后缓解，但撤减泼尼松至20mg/d即反复，再予激素治疗，蛋白尿基本缓解，如此病情反复，先后于多家医院诊治未果，遂来诊。患者平素服用泼尼松20mg/d，查尿蛋白（+），24小时尿蛋白定量376.62mg。刻下：精神欠佳，疲倦乏力，眼干，紧张焦虑，烦躁，易激动，胃胀不适，偶有恶心欲吐，月经量少推迟，痛经，尿中多泡沫，大便黏滞不爽。血压106/73mmHg。舌淡胖，苔稍厚，脉细。

诊断：西医诊断为肾病综合征，中医诊断为水肿、虚劳（脾肾亏虚，肝气郁结，气滞血瘀，精微外泄）。

治法：补脾益肾，调肝解郁，理气化瘀，固肾摄精。

处方：百合15g，北柴胡10g，醋郁金10g，麸炒白术10g，佛手10g，黄芪20g，熟地黄15g，白芍10g，橘核10g，山萸肉10g，太子参10g，醋香附10g，当归10g，炙甘草5g。14剂，每日1剂，水煎服，每日3次，饭后服。激素撤减，泼尼松改为双日20mg、单日15mg，缬沙坦每日80mg。

8月27日二诊：患者自诉精神可，疲倦乏力、紧张焦虑等症状好转，仍时有胃胀不适，睡眠好转，大便已成形。复查尿蛋白（-），24小时尿蛋白定量210.27mg。依前法服泼尼松，中药随症稍做化裁。14剂，水煎服，每日3次，饭后服。

后依前法服泼尼松，中药守方随症化裁，直至尿蛋白完全消失后停服泼尼松。嘱患者每日服缬沙坦80mg。后未见反复，停服缬沙坦。

随访至今病情再无反复。

按 患者素体虚弱，加之摄生不慎以致患病，病程日久迁延反复，损及肝肾，故肝肾虚损致肾虚肝郁、气滞水停血瘀，属于中医学“水肿”范畴。病机为脾肾亏虚、肝气郁结、气滞血瘀、精微外泄。治以补脾益肾、调肝解郁、理气化瘀、固肾摄精。方中熟地黄、黄芪、山萸肉、太子参培补肺脾肾三脏，先后天互资使精气化源充盛，相互资生，相互促进，生生不息；北柴胡疏解肝郁，引脾胃清气行于阳道及诸经而推陈致新；百合味甘，佐金抑木，养阴润燥，泻邪火与养真阴于一身，百合配白芍与肝脏之生理特点合拍，理气不伤阴，养阴不恋邪；醋郁金、醋香附联合佛手增强本方疏肝解郁之效；麸炒白术补气健脾，燥运中焦湿邪，消水谷、降浊阴；橘核理气散郁、坚肾、固肾、润肾；当归旨在活血调经；少量炙甘草调和药性。诸药相伍，补脾固肾，疏解肝郁，养阴清热，理气化瘀，除陈推新，患者诸症好转，实验室指标趋于稳定。诸药共用，治肾调肝，体现“乙癸同源，肾肝同治”之理。