重症患者康复治疗宜早不宜迟

本文转自：铜陵日报

□周强

随着现代医学的发展，重症患者的救治存活率大大提高，但与此同时，由于重症患者大多会遗留器官功能障碍，严重影响患者的生活质量，这也是一直困扰重症医务工作者的难题。近年来，国内外重症医学专家提出并推广重症康复治疗理念，即急危重症患者进入ICU抢救过程中应尽早启动有针对性的康复治疗，从而让患者获得更多恢复身体重要机能的机会。重症康复与临床救治同步，才有可能真正确保危重症患者的功能恢复，让重症康复重症患者不但“活下来”，而且“活得好”。

时至今日还有人持有陈旧观念，认为重症患者宜静养为主，不能动、也不敢动。许多患者家属探视时也会提出这样的疑问：“病人病情这么重，为什么要在抢救关头做康复治疗？”其实大量证据显示，对于重症患者的早期康复是安全、可行的，但是需要把握适应症并做好康复前评估，需要组成多学科(MDT)团队，为患者制定个性化康复治疗方案。

如何理解重症患者早期康复的意义？比如一位大面积颅内出血患者，神经外科及时手术，手术做得很成功，在ICU病房待了一个月，等转到普通病房，总能听到家属抱怨命救过来了，人却失能了。重症康复是在充分评估患者病情、保证医疗安全的前提下，尽早选用适宜的康复技术进行治疗，达到减轻患者并发症、预防功能退化和功能障碍、提升长期生活质量的目的。

在重症康复上，可以采取哪些方法？

1.促醒技术：视觉、触觉、听觉、味觉、冰刺激、深感觉刺激、针灸等。

2.气道廓清技术：可应用于气道廓清能力下降的患者，包括传统气道廓清技术，如拍背、叩击、振动、体位引流以及新型气道廓清技术，如自主呼吸循环技术、充气振动背心、Flutter等。

3.胸部神经生理易化技术：应用于昏迷或自主呼吸能力减弱的患者，包括上唇压迫技术、肋间肌松动技术等。

4.呼吸训练：根据情况选择胸式和腹式呼吸。胸式呼吸，要点为吸气时需要打开胸廓，增加吸气时的胸廓活动度，增加潮气量；呼气可采用腹式呼吸的呼气方法进行。腹式呼吸，要点是在吸气时腹部隆起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺内的气体尽量排出。呼气与吸气之间要均匀连贯，呼吸频率可较缓慢，但是不可憋气。

5.床上活动：康复训练一般从床上的肢体活动开始，配合呼吸训练。肢体活动一般从远端肢体小关节的不抗重力活动开始，强调活动时呼吸自然、平稳，没有任何憋气现象，待运动训练的安全性确立后，逐步开始轻微抗阻训练，如捏气球、皮球或拉皮筋等，一般不需要专用器械。如果情况允许，洗脸、梳头、刷牙、穿衣等功能性活动可以早期进行。

6.坐位训练：坐位是重症患者康复的重要起始点，应尽早开始。开始坐时可以有依托，如把枕头或被子放在背后，或将床头抬高，有依托坐位的能量消耗与卧位相同，但是由于上身直立体位使回心血量减少，同时射血阻力降低，因此心脏负荷低于卧位，在有依托坐位适应之后，患者可以逐步过渡到无依托独立坐位以及床边坐位，或床边椅坐位。

7.站立/步行训练：步行训练由床边站立位过渡进行。首先应克服体位性低血压，并且保证患者下肢功能及体能水平；站立位无不适后可开始床边踏步练习，再逐步进展到床边步行训练。此阶段患者的活动范围明显增大，因此需要加强监护。要特别注意避免上肢高于心脏水平的活动，此类活动的心脏负荷会有很大增加，常成为诱发意外的原因。

8.促进胃肠道功能恢复：尽早坐、站训练是刺激胃肠功能恢复的良好方法，但是多数患者难以完成，在早期可采用腹部干扰电刺激治疗、盆底肌功能训练及手法治疗改善胃肠道功能。

综上可知，重症康复是重症医学和康复医学的有机融合，重症患者从ICU开始进行重症康复，病情平稳后再转康复科康复治疗，最后到家庭锻炼，从长期卧床到慢慢坐起，从逐步落地到生活自理，身体功能状況一步步改善，最后达到最佳的康复状态回归生活、回归社会，也从“活下来”到“活得有尊严”。

（作者单位：枞阳县人民医院）