严苛定义成重疾险理赔拦路虎

中国消费者报报道（记者聂国春）近日，一起少儿重疾险拒赔事件将保险公司推上风口浪尖，也引发了社会各界对于保单重疾定义的探讨及对重疾险理赔问题的关注。

暴发性心肌炎引发拒赔风波

上海的张女士在女儿满月时购买了友邦人寿保险公司（以下简称友邦保险）一款重疾险，保额为50万元，年保费4632元。今年2月，3岁的女儿因流感诱发暴发性心肌炎不幸离世，从确诊到去世仅3个小时。张女士随后申请理赔，但友邦保险表示，因不符合严重心肌炎条款，无法按照重疾险进行理赔。

根据友邦保险理赔人士的说法，该保险条款对严重心肌炎的定义有明确规定，须同时满足3个条件：一是心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；二是持续不间断180天以上；三是以及永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。友邦保险认为，张女士的孩子不满足以上要求，只能退还3年保费1.38万元，而不是获得理赔金50万元。

“3个小时就致孩子身故的疾病却不算重疾，50万元理赔金变成退回保费！”当张女士将理赔遭遇发至社交媒体上后，瞬间引发了人们对重疾险理赔问题的关注。有人认为重疾险应该确诊即赔，不能对确诊疾病做太多理赔限制；有些保险代理人则认为没有标准则没有规矩，应该严格按照条款来进行赔付，否则将导致按“闹”理赔。

在律师的介入下，最终友邦保险同意赔付，并承诺同类案件将按相同方式理赔。

严苛定义导致理赔纠纷频发

张女士的遭遇虽是个案，但《中国消费者报》记者查阅诸多法院判决文书发现，因为保险条款对重疾险的疾病定义附加了多个限制性条件，很多公众理解的重疾却不被保险公司认可，从而导致理赔纠纷频发。

有的限定了多个疾病症状。例如，山东省济宁市中级人民法院今年2月终审的一起理赔案件中，刘某音被济宁医学院附属医院诊断为1型糖尿病，其投保的“平安爱满分19两全保险”附加爱满分重疾19条款约定，“严重的1型糖尿病”才属保险责任。保险条款对于该疾病的定义是：“由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180日以上。须经血胰岛素测定、血Ｃ肽测定或尿Ｃ肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。”条款同时约定，该病理赔还要满足下列至少1个条件：已出现增殖性视网膜病变；须植入心脏起搏器治疗心脏病；因坏疽需切除至少一个脚趾。

某重疾险条款中有关1型糖尿病的定义。资料图片

有的则约定了疾病确诊的手术方式。2024年7月，北京一位4岁女孩被确诊为肝豆状核变性，申请理赔却遭拒。保险公司称，合同约定的严重肝豆状核变性须同时满足“典型症状”“角膜色素环”“血清铜和血清铜蓝蛋白降低、尿铜增加”“经皮肝脏活检定量分析肝脏铜含量”4个条件，女孩既无角膜色素环也未做肝脏活检，未达理赔标准。保险公司坚持认为，女孩虽然确诊患病，但是没有经过肝脏活检，说明患病程度并不严重，不应该获赔。女孩家长认为，切肝活检本身需要麻醉再进行相应的手术，容易给孩子带来二次伤害，实际上这种疾病的诊断可以通过基因检测。目前，女孩已在相关机构进行了基因检测，也在医院进行了确诊，肝脏活检没有必要性。

负责张女士理赔案件的上海恒复律师事务所律师黄丹认为，保险条款中“严重心肌炎、严重糖尿病”等表述并不是一个独立的疾病名称，严重只是一个形容词。但何为严重？保险条款的限定不一定是对的。如果保险条款本身是滞后的、不合理的，就极易引发争议。

重疾条款应兼顾医学和司法标准

针对频发的重疾险拒赔事件，有网友吐槽称：“生病、治疗、病程不是我决定得了的，不可能按照合同约定的方式去生病。”

事实上，疾病本身与保险之间存在三重标准，即医学标准、赔付标准和司法标准。到底该不该赔付，有时专业的保险从业人员也会判断失误。内蒙古通辽市的宋女士通过大童保险经纪人张某购买了富德生命重疾险，2024年12月她被诊断患原位癌，得知大童保险的“好赔”服务可以帮助客户提供专业的理赔知识和进行理赔跟踪，宋女士第一时间向张某咨询。然而，张某答复称，2020年重疾新规对原位癌有新的定义，即使宋女士确诊是原位癌也不符合理赔条件。张某自称与公司理赔专家进行过沟通，不能理赔。仔细研读保险条款后，宋女士发现她的病完全符合理赔条件，今年1月，宋女士自行向保险公司申请理赔，并于当月收到了理赔款4.5万元。

法律对此是如何规定的？司法实践中，法官又是如何看待保险公司有关重疾的定义呢？

《健康保险管理办法》规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术的发展趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

山东省济宁市中级人民法院在审理刘某音理赔案时认为，案涉保险合同属于法律意义上的格式条款，保险合同中定义的“严重的1型糖尿病”额外增加的3个条件与《健康保险管理办法》规定不符，与现行“1型糖尿病”的医学诊断标准相悖，亦超出了被保险人及投保人对于保险合同条款的通常理解。

北京市西城区人民法院也在审理未做肝活检被拒赔案件时表示，保险公司要求严重肝豆状核变性需要同时满足4项条件才能赔付，明显属于对赔付条件的二次限定，超出了普通投保人对重大疾病的理解。该案主审法官表示，所谓二次限定就是保险条款在确诊患有疾病的基础上，再次限缩了保险理赔范围，被保险人获赔的范围就会变小。《保险法》规定，保险公司应当在投保时就对二次限定作出明确的提示说明。如果保险公司没有举证证明已经尽到了提示说明义务，那么这些条款对于被保险人就不应当发生效力。

据了解，中国保险行业协会和中国医师协会在2007年制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，并在2020年进行了修订。“13年才修改一次，建议提高修改频率。”黄丹建议，保险条款可以按疾病、疾病状态、手术细化疾病定义，或者合理区分疾病严重程度。例如，将“严重1型糖尿病”疾病名称修改为“1型糖尿病严重并发症”。对于在积极治疗下未出现严重并发症的，按轻症或中症进行赔付。其次，要避免设置违背通行医学标准的不合理条件。例如，肝豆状核变性临床上多以基因检测替代传统活检分析，相应理赔条件要修改或删除。再次，如果保险条款设置了高于通行医学标准的重疾定义，保险公司要履行提示说明义务。

对外经济贸易大学保险学院教授王国军认为，化解重疾险理赔难题首要的是重疾标准的问题。对于疾病的定义修订，可以加大频率，比如三五年修订一次，把新的疾病加进去，采纳通行的新的医疗技术。

对于已经购买了重疾险的消费者，黄丹提醒，如果发生保险事故，要善于与医生协商，尽量让医生把保险条款理赔所要求的内容落实在医疗材料中，以便理赔时有据可依。若依旧被保险公司拒赔，可先尝试到保险公司申请理赔复议，或者通过求助监管部门推动解决。还可以通过诉讼来维护自身合法权益。