买了重疾险，为何难理赔？

想理赔必须经肝脏活检 疾病分类保险公司说了算

买了重疾险，为何难理赔？

4岁女孩患上了肝豆状核变性——一种遗传性铜代谢障碍疾病，病死率较高且需终身治疗。但当家长拿着医院确诊报告申请重大疾病险理赔时，保险公司却称孩子未经肝脏活检等没达到合同约定的严重程度，不予理赔。记者调查发现，重大疾病险中的一些理赔设定存在落后于医学发展的现实问题。法官建议，保险行业应及时修改、更新保险条款中关于疾病的确诊方式和理赔条件的约定，以保障被保险人的合法权益。

案例

4岁女孩已确诊重疾 仍被要求活检

去年7月，4岁女孩小小(化名)身体不舒服，家长带她到北京一家知名医院就诊。经诊断，小小被确诊为肝豆状核变性。医生表示，这是一种遗传性铜代谢障碍疾病，需要及早治疗和终身治疗，否则会出现严重的肝脏或神经系统损害，病死率比一般人群高出6%左右。女孩的母亲汪女士赶紧为女儿办理了住院手续。经过近一个月的治疗，小小终于出院，但仍需持续服药。

出院后，汪女士翻阅曾为女儿购买的一款重大疾病保险合同，发现小小所患疾病就在保障范围内。可当汪女士向保险公司申请理赔保险金时却遭到拒绝。

保险公司的理由是，保险合同保障的是严重肝豆状核变性，需要同时满足“典型症状”“角膜色素环”“血清铜和血清铜蓝蛋白降低、尿铜增加”“经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量”这四个条件，但小小一没有角膜色素环，二未经肝脏活检，说明没有达到保险合同约定的应理赔的严重程度，不符合保险赔付条件。

按照保险公司的意思，如果小小想要获得理赔，还必须经过肝脏活检。小小的家长无法接受：“孩子做了这么多检查，医院也给了明确诊断，保险公司要求年幼的孩子必须切肝活检才能理赔，造成二次伤害，这既不公平也不合理！”

协商无果，汪女士代理女儿将保险公司告上西城区人民法院。

■法院判决：限定条件不合理 赔十万

事实上，在医院就诊期间，小小已经进行了微量元素检测，尿铜含量是正常参考值的十倍之多。此外，基因检测报告也显示，小小的基因存在致病变异导致的肝豆状核变性。患病的诊断是非常明确的。

那么，保险公司较真儿的肝脏活检和角膜色素环，在临床医学上到底有什么作用？

小小就诊的医院出具了一份说明：首先，角膜色素环并非衡量病情严重程度的指标。第二，肝活检为有创性检查，如非必需并非一定要做。小小经基因检测，再结合肝功能、尿铜等指标，诊断明确，因此没有进行肝活检检查。

也就是说，肝脏活检和角膜色素环都是诊断该疾病的方式，在能够通过基因检测等方式确诊的情况下，切肝活检这种有创检查根本没有必要。

此案承办法官刘茜倩介绍，肝豆状核变性可以造成急性肝衰竭、角膜色素环、溶血、肾脏损伤、神经系统损害等后果，病死率也高于一般人群，多数需要终身治疗，从一般人的理解看，该病已达到重大疾病的程度。

“小小已经通过基因检测等方式确诊，无需使用肝脏活检的有创伤方式进行确诊。肝脏活检等确诊方式，也并非衡量疾病严重程度的标准，保险公司将其限定为理赔条件明显不合理。”刘法官说。

最终，西城法院经审理认定，小小所患疾病属于保险合同约定的重大疾病责任范围，判决保险公司支付保险金10万元。

案例

按原分类不算恶性肿瘤 男子理赔遭拒

当事人李先生2019年前投保了一款重大疾病险，其中，恶性肿瘤排在重大疾病保障中的第一类。两年前，他被确诊了神经内分泌肿瘤，超声检查结果显示已经“累及黏膜层至黏膜下层”。在进行手术治疗后，李先生以患恶性肿瘤为由申请理赔，没想到却遭拒绝。

保险公司给出的理由是，保险合同所依据的疾病国际统计分类标准中，并没有将李先生所患的神经内分泌肿瘤归于恶性肿瘤。所以，赔不了。

对此，李先生无法接受，在他查询到的最新肿瘤分类标准中，神经内分泌肿瘤已经归为恶性肿瘤。

案件审理过程中，法官查询了权威文献以及世卫组织《WHO(2019)消化系统肿瘤分类》等发现，神经内分泌肿瘤曾经作为“类癌”病症处理。随着医学研究的深入，神经内分泌肿瘤作为恶性肿瘤已经成为医学共识。另外，超声检查结果也显示，李先生的肿瘤已经具有恶性肿瘤浸润和破坏周围正常组织的特点。

■法院认定：疾病理赔范围应符合最新标准

法院认为，李先生所患疾病符合保险合同中关于恶性肿瘤的定义，不能因保险合同援引的疾病分类标准中未明确包含神经内分泌肿瘤，就否定其属于恶性肿瘤。而且，保险合同列明了几种不属于恶性肿瘤、不予理赔的疾病，也不包含神经内分泌肿瘤。因此，李先生理应获得保险赔付。

法院判决中还特别指出，世界卫生组织已经在《WHO(2019)消化系统肿瘤分类》中将神经内分泌肿瘤确认为恶性肿瘤，该权威标准被我国医学借鉴和采用，保险公司理赔的疾病范围，应当符合疾病分类的最新标准。

现状

不合理条款成重疾险“惯例”

记者随机查阅了8家保险公司共10种保障范围较广的互联网重疾险条款，发现小小所患的“肝豆状核变性”都在重度疾病的保障范围内。其中5款产品与小小投保的保险一样，要求同时满足肝脏活检等全部4项条件；另外4款产品的限定条件虽看起来相对“宽松”，但“通过肝脏活检结果确定诊断”也是必须满足的条件。

被法院生效判决认定不合理的理赔限定条件，竟是重疾险的“惯例”。

记者在2022年版《肝豆状核变性诊疗指南》中看到，肝豆状核变性的诊断流程中，小小确诊疾病所采用的基因检测方式优先于肝脏活检。如果通过其他方式可以确诊，肝脏活检并非必需。

不过，在记者查阅的全部10款产品中没有一个提到基因检测这种无创确诊方式。

建议

保险理赔要跟上医学变化

中国银行保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》中明确规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

“跟上医学发展趋势不仅是行业监管要求，更是保险公司正常运营的基础和必然选择。”刘茜倩法官说，医学的发展让以前不明原因的症状逐渐获得明确的认识及定性，技术进步也使得人们可以采用无痛、无创的方式来确诊疾病，如果保险合同理赔设定跟不上这些变化，一方面会直接损害被保险人的合法权益，另一方面也影响保险公司合同条款的效力，损害保险行业形象。

“虽然看上去保险公司的拒赔符合保险条款约定，但当保险条款明显不符合通行医学标准时，法院就会根据客观事实判决保险公司承担理赔责任。”刘茜倩法官说。

记者注意到，中国保险行业协会与中国医师协会曾联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，因医学临床诊断标准和医疗技术的发展又进行了修订，增加了病种数量，根据最新医学实践，放宽了部分疾病的赔付条件，对恶性肿瘤等核心疾病按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病等。例如部分甲状腺癌因为临床治愈率较高，患者生存时间长，《规范》在修订时，已经把轻度的甲状腺癌等排除出重度疾病保障范围，各保险公司也都随之对保险合同进行了新的修改。这也反映出，保险行业有能力掌握医学发展趋势，并更新保险范围和理赔条件。

“我们希望在人身保险合同中，尤其是对重疾险项下疾病的约定，保险行业和保险公司能紧跟医学最新实践的脚步，更及时地更新行业标准和保险理赔条款，根据新发现、新认识的重大疾病以及新的疾病诊断方式进行调整，使保险条款约定更贴近实际。”刘茜倩法官说，医学研究也是在不断变化的，很难要求保险行业一次性全部修正到位，但至少在实践中发现了与医疗发展不相符的情况时，应该及时完善相关条款和理赔条件，以适应社会需求，保障被保险人的合法权益。

此外，法官也提醒被保险人，对于自认为不合理的拒赔，可以通过法律途径维护自身权益。对于一些与实际情况不相符的保险条款约定，也需要从维权开始，通过司法裁判逐步推进行业改变。本报记者 孙莹

(北京晚报)【编辑:曹子健】