在线化、前置化、智能化将成互联网保险理赔服务三大趋势

本文转自：消费日报网在线化、前置化、智能化将成互联网保险理赔服务三大趋势

《蚂蚁保平台2022年度理赔服务报告》发布

2月21日，消费日报联合互联网保险代理平台蚂蚁保公布了《蚂蚁保平台2022年度理赔服务报告》。

前言

2022年，银保监会发布《关于银行业保险业数字化转型的指导意见》，提出到2025年，银行业保险业数字化金融产品和服务方式广泛普及，金融服务质量和效率显著提高，网络安全、数据安全和风险管理水平全面提升。

目前，数字化浪潮正在重塑中国的保险业，而其中理赔服务也正处于重构与转型中。

理赔服务一直是保险行业的核心与关键点，对保险公司来说，理赔的质量关系到保险公司的稳健经营；对消费者来说，理赔是保险服务流程中的“最后一公里”，直接影响到客户的满意度。

因此，本次针对保险行业理赔服务，消费日报社与互联网保险代理平台蚂蚁保通过多维度调研，共同推出了《蚂蚁保平台2022年度理赔服务报告》。报告以蚂蚁保和多家保司在售产品及理赔服务为样本，深度分析研究了互联网保险理赔的现状与趋势，旨在助力行业更好的进行数字化升级和进一步提升用户体验。

报告显示，2022年，超过90家保险机构与蚂蚁保平台进行合作，保司累计向用户赔付187亿元，其中为310万人次提供健康险理赔服务，单笔最大赔付金额达到89.7万元。

2022年，蚂蚁保用户选择在线上发起理赔申请的比例达到了98%，而场景险理赔则早已实现100%在线完成，互联网理赔服务基本普及。随着全面数字化，理赔服务出现了在线化、前置化、智能化三大趋势。

第一章理赔服务全面线上化，实现用户与企业 “双赢”

随着人们保障意识的增强，越来越多的人会购置保险作为一份保障，购买保险的渠道也多种多样。但以往，无论是线上购买保险还是线下购买保险，当消费者需要保险理赔时，面对繁琐的流程和漫长的等待时间，满意度都相对较低。因此，消费者期待理赔服务响应更迅速、理赔过程更透明。

2020年5月22日，银保监财险部下发了《关于推进财产保险业务线上化发展的指导意见》，鼓励保险服务全流程线上化，加强科技赋能，加快线上化发展；鼓励各财险公司探索无接触式核保核赔，运用生物科技、图像识别、人工智能、大数据等技术，采取视频连线、远程认证等手段，探索推进非现场验标查勘，切实做到应保尽保快保、应赔尽赔快赔。

调研显示，各家保险公司理赔线上化率虽不尽相同，但整体接近90%。其中，蚂蚁保在线理赔率已超过98%，基本实现理赔服务全面线上化。另外，随着理赔在线化的升级，平均理赔时间也在不断缩短，整体提升了消费者理赔体验感。

数据显示，截至2022年12月，蚂蚁保平台住院医疗险4日结案时效达成率为83.8%，门诊医疗险2日结案时效达成率为96.9%，重疾险15日结案时效达成率为94.1%，旅行意外险5日结案时效达成率为85.9%。

以住院医疗险的好医保系列为例，85%的理赔案件可在2个工作日内完成审核。其中，人保健康承保的好医保系列产品，在蚂蚁保平台上有90%的理赔案件都可以实现2日快赔。

事实上，保险公司和蚂蚁保之所以能缩短理赔周期，正是依托着不断升级的“理赔大脑”系统。据介绍，“理赔大脑”可智能识别审核107种医疗凭证，准确率高达98%。蚂蚁保的数据显示，在理赔立案阶段，“理赔大脑”帮保司降低约30%的人工成本。而在审核阶段，在不同险种上，“理赔大脑”帮助保司提升的审核效率大概在30%-70%区间。从2020年开始，蚂蚁保正式向保险机构开放“理赔大脑”系统。

第二章 人工智能开始应用，保险理赔服务呈现前置化趋势

为了解决用户理赔过程中因去错就诊医院、送错理赔材料等造成的无法理赔、以及理赔纠纷，一些保险平台和保险机构开始把人工智能应用在理赔服务中，用理赔“前置化”的新方式来解决用户理赔难，并收到了良好的效果。

此前，因就诊医院不符合要求而导致理赔纠纷，一直困扰着不少用户。明明得了同一种病，但因就诊“医院”不同，有的人获赔了，有的人却被拒赔了。一般情况下，大多数保险公司会要求在二级以上公立医院就诊，但多数用户并不清楚所在城市哪些医院符合要求。

蚂蚁保上线的“医院查查”功能，让用户可以根据不同的保险产品，搜索或查看附近符合理赔资质的医院，避免“进错”医院。同时，用户还可以看到在该医院对应不同保险产品，已经就诊且获得理赔的人数。调研显示，医院查查功能目前已覆盖全国103668家一级以上医院，覆盖准确率达到99.99%。

另外，一旦患病，用户需要多次就医、时间跨度长、就医材料繁多，到理赔时往往出现材料不全的情况。“就医材料管家”功能让用户在就医过程中可随时拍照上传就医材料，系统会将材料智能分类、整理存档，方便用户随时查询，待到需要理赔时，一键提交即可，为以后顺畅的理赔结果做好准备。

保险理赔过程分为用户报案和保险机构审核赔付两个环节，在用户报案环节，需要上传的资料繁多且专业，用户往往因为材料交不对而被多次打回，这也成为困扰用户的难题。数据显示，在住院医疗险、重疾险理赔中，用户首次提交材料即全部准确的比例提升至86%，极大降低了用户理赔报案的时间精力成本。

住院医疗险和重疾险用户材料一次交对率逐年提升

而蚂蚁保“理赔大脑”系统，通过AI识别技术对用户进行实时交互判断。用户通过“安心赔”智能互动报案，在提交理赔资料时可以得到人工智能系统的实时识别和指导，极大降低理赔报案的理解成本和复杂度。

另外，通过全年掌握22936个疾病、3501个病症、7902个手术和条款间的关系，且自动解答率大于80%的疾病查查服务，用户可以进行疾病可赔付性评估，确认疾病是否在理赔范围内。

2022年，基于蚂蚁保“理赔大脑”技术，与多家保险机构共同推出高品质理赔服务“安心赔”，从理赔申请流程、赔付时效、过程透明化三个环节进行优化，不仅帮助用户快速完成理赔审核，大大提高了理赔效率，更将理赔服务真正提前。

数据显示，2022年“安心赔”服务覆盖人身险理赔量89%，全年功能优化173次，用户理赔申请满意度提升到91%。此外，通过“1对1”理赔结论调解服务，用户可依托多家保险公司联合构建理赔全程人工服务体系，通过互动式理赔服务降低理赔操作难度。2022年，理赔结论调解服务全年共服务29515人，问题解决率超过85%。目前，这种有温度的“前置化”服务成为目前保险公司理赔服务的新方式。

第三章 发病群体呈现年轻化的发展态势，甲状腺癌、心梗等成高发疾病

理赔报告针对重大疾病的多重因素进行统计，从理赔类型、年龄分布、性别分布、地区分布等维度进行分析，可为行业发展提供一定的参考与借鉴，并有助于社会公众提升保险保障意识。

从疾病分布上来看，重疾险的理赔数据显示，对20-40岁的中青年来说，甲状腺癌理赔量排名第一；60岁以上的老年群体中，肺癌的理赔量高居第一。

重疾理赔高发疾病方面，20岁以下男性重疾险理赔疾病排名前五的分别为白血病、开颅手术、神经母细胞瘤、再生障碍性贫血和1型糖尿病；而20岁以下女性重疾险理赔疾病排名前五则为系统性红斑狼疮、开颅手术、白血病、1型糖尿病和甲状腺癌。

20岁以下用户重疾险理赔疾病TOP5：

20—40岁男性重疾险理赔疾病排名前五分别为甲状腺癌、急性心肌梗死、冠心病、脑出血和鼻咽癌; 20—40岁女性重疾险理赔疾病排名前五的则为甲状腺癌、乳腺癌、脑出血、宫颈癌和肺癌。

20—40岁用户重疾险理赔疾病TOP5：

40—60岁男性重疾险理赔疾病排名前五的为急性心机梗死、冠心病、甲状腺癌、脑出血和心脏瓣膜手术；40—60岁女性重疾险理赔疾病排名前五的疾病为甲状腺癌、乳腺癌、脑出血、宫颈癌和子宫内膜癌。

40—60岁用户重疾险理赔疾病TOP5：

60岁以上男性重疾险理赔疾病排名前五的为肺癌、胃癌、肠癌、食管癌和肝癌；60岁以上女性重疾险理赔疾病排名前五的疾病为肺癌、乳腺癌、肠癌、宫颈癌和胃癌。

60岁以上用户重疾险理赔疾病TOP5：

从这一数据不难看出，不同年龄不同性别，在重疾发生上存在差异，但是恶性肿瘤占据大部分。恶性肿瘤分类来看，甲状腺癌已经成为60岁以下男性和女性最高发疾病，尤其是在20—40岁年龄段，男女甲状腺癌均位于第一位。综合来看，甲状腺癌、心梗、冠心病已成年轻人最高发疾病。

数据显示，从地区来看，上海、北京、深圳、成都、广州位居重疾险理赔量最高城市前五，广东、江苏、山东、湖北、浙江为住院医疗险理赔量最高省份前五。

重疾险保障重大疾病，医疗险则主要对疾病就诊费用进行补偿报销，所以，从医疗险高发理赔疾病看，小到发烧住院、大到癌症手术，只要超过免赔的额度，均能获得理赔。

医疗险理赔疾病方面，数据显示支气管肺炎、骨折、白血病、上呼吸道感染、阑尾炎为20岁以下人群医疗险理赔疾病前五位；甲状腺癌、输尿管结石、骨折、腰椎病、子宫肌瘤等位居20-40岁人群医疗险理赔疾病前五位；40-60岁人群医疗险理赔疾病位居前五的则是乳腺癌、骨折、甲状腺癌、支气管肺炎、肠癌；而60岁以上人群医疗险理赔疾病主要集中在肺癌、脑梗死、骨折、冠心病、腰椎病。

医疗险理赔疾病TOP5：

在2022年主要险种平均理赔金额方面，蚂蚁保平台中重疾险理赔金额达76000元、住院医疗险理赔金额达11549元、门诊医疗险理赔金额达109元。

第四章 电诈险等创新险种价值显现，成纾解社会难题新尝试

报告显示，创新险种的价值显现。例如，阳光保险、众安保险等与蚂蚁保共创的创新险种“电信诈骗险”，为电信诈骗这一社会难题的纾解贡献了保险力量。

电信诈骗是国家严厉打击、老百姓深恶痛绝的犯罪行为。不少群众因骗破产、因骗致贫、因骗返贫，受骗自杀等恶性事件也时有发生，对社会风气的严重败坏，对人与人之间的信任度、安全感造成严重影响。

据最高人民检察院通报，2019年至2021年，检察机关分别起诉电信网络诈骗犯罪3.9万人、5万人、4万人。近两年国家公安机关、国家反诈中心等部门极大加强了电信诈骗行为的打击力度和全民科普教育。但从发案数量上看，电信网络诈骗犯罪总体数量依旧不容小觑。

2022年下半年，阳光保险公司等联合蚂蚁保推出了新型的“电信诈骗险”，可保障银行卡、支付宝、微信支付等账户因遭受电信诈骗造成的资金损失。这也成为社会各界合力治理电信诈骗问题的一种新尝试。全年为906位用户提供了高达3145万元的赔付，减轻用户的经济损失。

电诈险这种事后救济的方式，对老年人、或刚走上社会的大学新生等群体尤其具有保护意义。数据显示，在电信诈骗的受骗人群中，按照年龄分布来看，18岁―25岁占整体受骗者52.4%；按照受骗金额来看，老人是电信诈骗受损金额最大的群体，其中56至60岁的人群平均受骗金额最高。

“电信诈骗险”也是保司公司与平台参与解决社会公共问题的一种新尝试，属于一种事后救济机制，尽可能弥补受害用户的救济损失，降低电信诈骗行为对公民个人和社会带来的冲击，为老百姓提供了一种保障手段。

另外，在宠物经济产业的带动下，宠物险的购买量与理赔量攀升。银保监会近日公布的2022年全国保险行业经营情况数据显示，保险业汇总原保费收入4.7万亿元。财产险中，包括宠物险等险种在内的家财险去年实现保费收入164亿元，同比去年增长67.3%，增速最快。

来自宠物险理赔量也呈现攀升态势。数据显示，在蚂蚁保上，2022年有18.33万只宠物获得理赔。

此外，电动车充电安心险、宠物医疗险、网络账户安全险……随着投保意识日趋增强，针对不同碎片化生活场景定制的各种创新保险开始涌现，也成为众多消费者投保的对象。

结论：理赔服务用户体验日趋提升，行业未来将呈现三大趋势

本次调研以蚂蚁保平台为样本，对平台上众多保司销售的保险产品理赔情况进行了深入研究与分析，在保险产品的全链路中，用户只有到了理赔环节，才能真正感知到保险的价值，所以理赔是保险产品效用落地的最重要环节，也是用户最在意的服务环节。

用户理赔体验上能理赔、理赔快，让用户安心、放心已成为行业共识，进而在未来在线化、前置化、智能化将成为行业发展趋势。

在线化——互联网理赔服务基本普及

“理赔慢”等一系列问题的根源是用户和保险产品之间的信息交流存在障碍，数字化消灭了障碍，建立了双方沟通的桥梁，让用户线上上传资料就可以得到理赔结果反馈，符合当下快节奏生活和高效率办公等场景需求，为用户带来高质量的理赔服务体验。当前，使用数字化技术的在线理赔服务已在平台及保司中开始普及，用户在线办理的各种理赔手续也变得轻而易举。在这一背景下，理赔服务行业的在线化发展成为主流。

前置化——从就医环节开始提升理赔体验

为了解决用户理赔过程中因去错就诊医院、发错理赔材料等造成的无法理赔、以及理赔纠纷，诸如蚂蚁保平台和保险机构就开始“跳出”以往的理赔流程，从就诊这样的初始阶段就为用户排忧解难，解决各种理赔路上的拦路虎。这种“前置化”的新思路，极大提升了用户满意度，目前已开始在理赔服务行业复制并推广。

智能化——让AI多操心用户多省心

近年来，AI不仅是应用在围棋赛场、聊天对话等场景中应用，也开始应用在了保险行业，当下理赔服务也正从“人工”向“人工智能”的转变。随着图片识别、智能语音识别、自然语言处理等AI技术不断发展，让用户无论在报案环节，还是在赔付审核环节，都可以迅速完成办理，解决了用户在理赔过程中资料审核繁琐、核赔速度慢等问题，让用户的理赔服务体验又好又快。