科技提升保险理赔效率

本文转自：经济日报

本报记者 于 泳

日前，多家保险公司发布了2023年度理赔报告。报告显示，从赔付数据看，主要保险公司赔付金额均有不同程度上升。国家金融监督管理总局的数据显示，2023年全年保险公司原保险保费收入为5.1万亿元，同比增长9.1%。赔款与给付支出为1.9万亿元，同比增长21.9%。

理赔金额上升一方面表明保险业整体的理赔效率有所提升，另一方面体现了保险行业经济“减震器”和社会“稳定器”的功能得到了进一步发挥。

中国人寿寿险公司发布的2023年度寿险理赔服务报告显示，该公司年度理赔件数为2213万件，同比增长15.5%，赔付金额为599亿元，同比增长16.3%。

中国人寿寿险公司流程与运营部总经理吴雁萍介绍，2023年以来，国寿寿险在多个省份试点“全流程无人工理赔”，人工作业时间缩短超90%，试点地区自动通过赔案比例达到5%至15%。2023年，国寿寿险的理赔直付赔案量超过727万件，赔付金额近50亿元，最快可达秒级理赔。所谓“秒级理赔”，即客户出院结算医疗费用时，通过医保和商业保险的数据直连，保险金实时计算并完成给付，直接抵扣医疗费。

以国寿寿险推出的“重疾一日赔”为例，申请重大疾病赔付且符合条件的客户，一个工作日内可完成理赔处理，实现“确诊即可赔”。目前，“重疾一日赔”已覆盖了重大疾病赔付中占比最高的恶性肿瘤和部分心脑血管疾病。2023年国寿寿险“重疾一日赔”赔付24.4万件，赔付金额近112亿元，符合标准的重大疾病赔案中，近95%赔案可以一日赔付。

通过理赔数据可以看出，重大疾病理赔呈现年轻化的趋势。理赔数据也显示，随着医疗水平的不断提高，患有重大疾病的被保险人5年生存率不断提升。因此，重大疾病保险的理赔已不仅仅是传统意义上的用于负担重大疾病治疗费用，更重要的是用于维持罹患重大疾病后的生活质量。

随着保险行业的发展，越来越多的消费者选择通过互联网渠道购买健康险产品。互联网渠道销售保险产品理赔效率如何？中国人民健康保险股份有限公司的数据显示，2023年互联网产品为约50万客户提供了89万次理赔服务，总赔付金额超60亿元。互联网业务线上理赔率达98.38%。2023年互联网业务实际赔付案件最快结案仅42秒。

人保健康运营总监孔迎红表示，近年来，健康险公司通过科技创新持续提升客户理赔体验。人保健康不断推动理赔申请线上化，同时针对客户的理赔慢、理赔难问题，强化科技应用、优化规则流程，科技赋能从报案受理到结案支付全流程，互联网业务理赔报案前端应用疾病查查、医院查查、补充告知、理赔智能助手、就医材料管家等智能工具，推出2日快赔、报案前置等服务，理赔系统运用OCR、AI智能相机、智能核赔、风控模型等智能工具辅助人工审核，理赔质效显著提升。

科技赋能理赔一方面改善了消费者的理赔体验，另一方面也促进了保险公司理赔业务流程的升级，进而促进了保险行业的发展。孔迎红介绍，目前人保健康已建成高效、稳定的智能理赔平台体系，将智能元素融入理赔作业流程，依靠技术手段，拓展建设出自动化理赔体系、风控体系、业务数据监控体系三大模块，提高审核处理效率和风险管控能力，使理赔作业更加透明化、规范化，以创新带动变革，实现理赔服务个性化、差异化、定制化，为客户带来更好的用户体验与人文关怀，进而形成了公司快速发展、客户高度满意的共赢局面。